SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE in 

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Dipartimento di ……………………….

Matricola ………………………………

Anno Accademico …………………….
Contratto di formazione specialistica
 Ministeriale		 Regionale
 Privato

Imposta di bollo assolta in modo virtuale

AL MAGNIFICO RETTORE
DELL’UNIVERSITÀ DEGLI STUDI
 “G. d’ANNUNZIO”

CHIETI-PESCARA

DOMANDA DI ISCRIZIONE  ANNI SUCCESSIVI
(compilare le sezioni in stampatello in modo chiaro e leggibile e spuntare, dove occorre, la voce o le voci che interessano. Le domande incomplete o non regolarmente compilate non verranno accolte).

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Art. 46, 47, 48 e 76 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445)

IL SOTTOSCRITTO
Cognome............................................................  Nome ......................................................................................
Nato a ........................................................................... Prov. ................................ il .........................................
Residente a …………………………………............................................................................. Prov..................
Via.. .................................................................................................................... n°........... CAP. ……………...
Stato (solo per studenti stranieri)…………………………….…………………………………….....................
 Domicilio (indicare solo se diverso dalla residenza).......................................................................Prov.............
Via ..................................................................................... n°............ CAP………….………………………….
Codice Fiscale ……………………………………………………………………….………………………….
Cittadinanza ………………………………………………………………………….………….........................
Tel. ................................................ Cell. ......................................... E-mail ........................................................

CHIEDE

di essere iscritto/a per l’anno accademico 2019/2020 al ………….. anno del corso di  SPECIALIZZAZIONE   in ................................................................................................................................. 

DICHIARA

(Consapevole delle pene stabilite dagli artt. 483 e 495 del Codice Penale per le false attestazioni  e mendaci dichiarazioni)

Di essere a conoscenza delle norme concernenti l’ammissione agli esami e si impegna  a:

•	Non sostenere esami se la propria posizione amministrativa non è regolare;
•	Non sostenere esami di profitto prima della delibera di ammissione delle competenti autorità accademiche, se trasferiti in entrata;
•	Di essere a conoscenza che la carriera didattica e amministrativa dello specializzando dell’Università degli Studi “G. D’Annunzio” è soggetta all’applicazione delle norme contenute nel Regolamento generale e didattico per la formazione specialistica di area sanitaria e negli altri regolamenti di Ateneo ad esso connessi.

DICHIARA ALTRESI’

•	Di non esercitare alcuna attività libero-professionale esterna alla Struttura   assistenziale   presso cui effettua la formazione specialistica, salvo quanto previsto dal contratto di formazione di cui al D.lgs. 368/1999 e s.m.;
•	Di  essere  medico di ruolo con rapporto di lavoro a tempo indeterminato  in servizio presso la struttura sanitaria  …………………………………………… con sede in ………….……..;
•	Di non essere contemporaneamente iscritto/a ad altro corso di studi presso questa o altra Università italiana o straniera o Istituto superiore, e di essere a conoscenza che la violazione del divieto di contemporanea iscrizione comporterà l’obbligo da parte dello studente di formalizzare la rinuncia agli studi per il corso di studi di provenienza.
•	Di essere disabile (portatore di handicap) o invalid…. con la percentuale del ……%, tipo di invalidità………………………………., come certificato dalla competente Commissione Pubblica di accertamento………………..……………………………….. in data ………………………….

ALLEGA:
•	Fotocopia di un documento di identità personale in corso di validità (carta di identità o passaporto, comprensiva del numero di documento, data e luogo del rilascio);
•	Fotocopia del permesso di soggiorno in corso di validità rilasciato dalla Questura, oppure copia della ricevuta dell’istanza di permesso di soggiorno, rilasciata da Poste Italiane, accompagnata da copia del passaporto con lo specifico visto d’ingresso per motivi non turistici (per studenti extracomunitari);
•	Libretto diario attività formative
•	Numero due copie contratto di formazione specialistica (solo per gli immatricolati negli AA.AA. 2014/15 – 2015/16).
•	_______________________________________________________________________

Luogo e data 
						Firma __________________________________

Vengono esonerati in misura totale dal pagamento del contributo onnicomprensivo di iscrizione e della tassa regionale gli specializzandi con disabilità, con riconoscimento di handicap ai sensi dell’art. 3, comma 1, della legge 5 febbraio 1992, n. 104, o con un’invalidità pari o superiore al 66%. Vengono esonerati in misura del 50% dal pagamento del contributo onnicomprensivo di iscrizione, gli specializzandi con invalidità compresa fra il 33% ed il 65%.
Al fine di beneficiare delle esenzioni per essi previste, gli specializzandi sono tenuti a consegnare copia della certificazione rilasciata dalle competenti strutture del Servizio Sanitario Nazionale.

Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………………………...............
dichiara di aver preso visione dell’informativa sul trattamento dei dati personali di cui al Regolamento (UE) – GDPR - 2016/679 del 27 aprile 2016  e delle Linee Guida CODAU in materia di privacy e protezione dei dati personali in ambito universitario adottate e fatte proprie dall’Ateneo con delibera del Consiglio di Amministrazione n. 119/2018 Prot. n. 26014, reperibili sul Portale di Ateneo all’indirizzo www.unich.it/privacy 

Luogo e data ………………………………….. 		Firma ............................................................................................................

RICEVUTA 

Lo/a specializzando/a……………………………..…. nato /a………………………………………Prov……
il…………………………… codice fiscale …………………………………………………………………...
ha presentato in data odierna la domanda di iscrizione al Corso di Specializzazione in ……………………………………………………………………………..…………………………………….
 di questo Ateneo, per l’anno accademico   ………………………………………………………………….

Chieti    …………………………..                  

Spazio per il timbro datario a cura dell’Ufficio