All. A

		
Al Direttore del Dipartimento di
									______________________________
									Università degli Studi “G. D’Annunzio”
									Via dei Vestini, 31
									66100	CHIETI		CH

Oggetto: DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PER IL CONFERIMENTO DI ASSEGNI PER L’INCENTIVAZIONE DELLE ATTIVITA’ DI TUTORATO NONCHÉ ATTIVITA’ DIDATTICO-INTEGRATIVE, PROPEDEUTICHE E DI RECUPERO  
A.A. ………/………

Il/La sottoscritto/a ………………………………………………………………………………. Nato/a   a…………………………………………………….….
Prov. …………….. il ………………………….… Codice Fiscale …………………………………………………….Residente a …………………………….  
……………………..…………………………………………………………… Prov ….…….. CAP ……….……. Via ………………………………………………….
……..…….………….……… n. .………. Tel/Cell …………………..………………………. con recapito di corrispondenza a (città) ………………………………….……….. Prov ….…….. CAP ……….……. Via ………………………….………………….……………………….. n. ………..…
E_mail ……………………………………………………………………………
CHIEDE
di partecipare alla selezione per il conferimento di assegni per l’incentivazione delle attività di tutorato e attività didattico-integrative, propedeutiche e di recupero di cui all’Avviso del ……………………………………….
Ai sensi del DPR n. 445 del 28/12/2000, consapevole delle pene stabilite agli artt. 483 e 495 del Codice Penale per false attestazioni 

DICHIARA
PARTE RISERVATA AGLI ISCRITTI AI CORSI DI LAUREA MAGISTRALE	
(N.B. sulla base del Regolamento di disciplina per l’attribuzione degli assegni destinati all’incentivazione delle Attività di Tutorato, didattico-integrative, propedeutiche e di recupero, possono partecipare alla selezione gli studenti iscritti al 1° e 2° anno dei Corsi di Laurea Magistrale non a ciclo unico nonché gli studenti iscritti al 4°, 5° o 6° anno di Corsi di Laurea Magistrale a ciclo unico) 

-	di essere regolarmente iscritto al …….. anno di corso del Corso di Laurea Magistrale a ciclo unico in …………………………………………………………………………., di avere conseguito a tutt’oggi il seguente numero di CFU (Crediti Formativi Universitari) …………….. e di aver riportato  una  votazione media ponderata - calcolata esclusivamente sulla base di esami sostenuti con valutazione espressa in trentesimi - pari a ………../30.

-	di essere regolarmente iscritto al 2° anno del Corso di Laurea Magistrale non a ciclo unico in …………………………………………………………………………. , di avere conseguito a tutt’oggi il seguente numero di CFU (Crediti Formativi Universitari) …………….. e di aver riportato  una  votazione media ponderata - calcolata esclusivamente sulla base di esami sostenuti con valutazione espressa in trentesimi - pari a ………../30.
-	di essere regolarmente iscritto al 1° anno del Corso di Laurea Magistrale non a ciclo unico in 	…………………………………………………………………………. e di avere conseguito il titolo accademico per l’accesso alla Laurea Magistrale con votazione di ………/110 -  (barrare in caso di lode) –

PARTE RISERVATA AGLI ISCRITTI AI CORSI DI DOTTORATO DI RICERCA	
(N.B. sulla base del Regolamento di disciplina per l’attribuzione degli assegni destinati all’incentivazione delle Attività di Tutorato, didattico-integrative, propedeutiche e di recupero, possono partecipare alla selezione gli studenti iscritti a Corsi di Dottorato di Ricerca con sede amministrativa presso l’Ateneo le cui condizioni di merito sono identificate nella valutazione positiva della attività da parte del Collegio dei Docenti, di anno in anno. Saranno valutate prioritariamente le domande degli iscritti all’ultimo anno dei corsi di cui trattasi, indi in ordine decrescente, relativamente all’anno di iscrizione, le domande degli altri candidati sino agli iscritti al primo anno)

-	di essere regolarmente iscritto al ………. anno di Corso di Dottorato di Ricerca in …………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………….
-	di   godere	 non godere di borsa di studio.

DICHIARA INOLTRE

-	di scegliere come modalità di pagamento delle proprie competenze:
		
•	Accredito su conto corrente/carta prepagata del seguente
(N.B. il conto deve essere intestato e/o cointestato a proprio nome, così come la carta prepagata che dovrà essere del tipo predisposto a ricevere bonifici)

Istituto bancario/Postale ……………………………………………………………………………………………………………………………

Sede di ……………………………………………………………..…………………………. Filiale …………………………………………………

Indirizzo ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Coordinate IBAN bancarie/postali di	  Conto Corrente 	o 	 Carta Prepagata:

CODICE IBAN	

•	Pagamento in contanti con Riscossione presso lo sportello dell’Istituto Cassiere (solo per importi inferiori a € 1.000,00)

-	di essere in regola con il versamento delle tasse e contributi universitari per l’A.A. ……./…….;

-	di presentare la propria candidatura per:

			Attività di tutorato 

			Attività didattico-integrative, attività propedeutiche e di recupero 

-	di aver preso visione dell’Avviso di selezione e di accettare le condizioni in esso stabilite.
Il/La sottoscritto/a …………………………………………………………………….., ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali forniti con la presente domanda per gli adempimenti connessi alla presente selezione.
              Allegati:
-	Copia di documento di identità in corso di validità
-	Solo per Dottorandi: Copia della valutazione annuale della attività rilasciata dal Collegio dei Docenti

Data ……………………………………………				Firma ………………………………………………………….