ALLEGATO A
Schema della domanda di partecipazione

Al Direttore del Dipartimento di Scienze Mediche, Orali e Biotecnologiche
Università degli Studi “G. d'Annunzio” di Chieti-Pescara
Via dei Vestini n. 31
66013 CHIETI SCALO (CH)

OGGETTO: domanda di partecipazione alla selezione pubblica per l’attribuzione di una borsa di studio sul tema: “Studio dell’immonofenotipo delle cellule T regolatorie nelle leucemie”.

Il/la sottoscritt_ ________________________________________ nat_ a ___________________________ (prov. di ___) il ___________________, codice fiscale ____________________________________________   cittadin_ ___________________________________e residente in _______________________________ (prov. di ____) via __________________________________________________n. _______ c.a.p. _________ domicialit_ ai fini del concorso in ___________________________________________________
(prov. di ____) via ________________________________________________________________________ n. _______
n. telefonico __________________    indirizzo e-mail _______________________indirizzo pec ____________________

chiede di partecipare alla selezione pubblica, per titoli e colloquio, per l'attribuzione di una borsa di studio, presso codesto Dipartimento dal titolo: “Studio dell’immonofenotipo delle cellule T regolatorie nelle leucemie” - Area: 06  Scienze Mediche - GDS: 06/MEDS-02  Patologia Generale e Patologia Clinica - SSD: MEDS-02/A Patologia Generale.

A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 deli D.P.R. 445/2000 e consapevole che le dichiarazioni mendaci sono punite ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia:

Dichiara 
-	 di aver conseguito il diploma di laurea   ___________________________________________________
in data _________________ presso _______________________________________________
con votazione ________________
-	di non aver riportato condanne penali e di non essere stato sottoposto a misure di sicurezza e di non avere procedimenti penali incorso a suo carico (*).

Il/la sottoscritto/a allega alla presente:
-	copia fotostatica di un documento di identità;
-	curriculum vitae in formato europeo;
-	titoli valutabili;
-	elenco dei titoli (specificare se vengono prodotti in originale o, come indicato nell’allegato B lettera a) in copia dichiarata conforme all’originale mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà oppure, come indicato nell’allegato B lettera b), autocertificati mediante dichiarazione sostitutiva di certificazione);
-	pubblicazioni;
-	elenco delle pubblicazioni (specificare se vengono presentate in originale o, come indicato nell’allegato B lettera a) in copia dichiarato conforme all’originale mediante dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà).
Il/la sottoscritto/a esprime il proprio consenso affinché i dati personali forniti possano essere trattati, nel rispetto del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, per gli adempimenti connessi alla seguente procedura.

Luogo e data ______________________		Firma __________________________________ 

 (*) In caso contrario indicare le condanne riportate, la data di sentenza dell'autorità giudiziaria che l'ha emessa, da indicare anche se è stata concessa amnistia, perdono giudiziale, condono, indulto, non menzione, 
ecc., e anche se nulla risulta sul casellario giudiziale. I procedimenti penali devono essere indicati qualsiasi sia la natura degli stessi.