CONFERENZA DI CONSENSO
"L'INTEGRAZIONE DEI SERVIZI GERIATRICI"
II GRUPPO DI LAVORO:  L'ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA
Ostuni 11-12 Aprile 1995

Tutors: A.Pagni - F.Rengo
Discussant: G.Abate, L.Bartorelli, A.Bavazzano, L.Bellino, C.Cricelli, A.De Benedetti, G.Della Tommasa, D.Fontanari, G.Munari, G.Palombi, P.Spolaore

 Premessa

    Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) relativo al triennio 1994-96, individua, ove si esclude l'Assistenza Ospedaliera, le seguenti attività e prestazioni sanitarie, erogate dal Servizio Sanitario Nazionale (SSN), secondo livelli uniformi di assistenza sanitaria:
1)  Assistenza Sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
2)  Assistenza Sanitaria di base attuata dal Medico di Medicina Generale (MMG) e dal  Pediatra;
3) Assistenza Specialistica semiresidenziale e territoriale, nelle quali sono comprese  molte delle attività sanitarie a favore dei disabili (consultorio materno-infantile,  assistenza psichiatrica, assistenza riabilitativa);
4) Assistenza sanitaria residenziale a non autosufficienti e lungodegenti stabilizzati per  far fronte alla disabilità in tutte le età
5) Attività di supporto alla organizzazione assistenziale.
Le suddette attività e prestazioni sanitarie saranno erogate dal SSN secondo le seguenti organizzazioni funzionali:
a) il Distretto Sanitario di Base (DSB) struttura organizzativa funzionale della Azienda  Sanitaria Nazionale (ASL), capace di realizzare un elevato livello di integrazione tra i  diversi Servizi che erogano le prestazioni sanitarie e tra questi e i Servizi Socio- Assistenziali, in modo da consentire una risposta coordinata e continuativa ai bisogni  sanitari della popolazione;
b) le Strutture per le attività di riabilitazione di I° livello (attività di Assistenza  Domiciliare Integrata - ADI  - e nelle Strutture Assistenziali Socio-Sanitarie) e di  II° livello nella fase post-acuta nelle lungodegenze o in ambulatorio;
c) sperimentazione gestionale;
d) il Sistema di Valutazione e di Controllo della Attività Sanitaria.
Nell'ambito del PSN, oltre ai livelli uniformi di assistenza socio-sanitaria, sono riportati i Progetti Obiettivi e le Azioni Programmate. I primi rispetto alle seconde si distinguono in quanto postulano il coinvolgimento trasversale ed intersettoriale di altre amministrazioni per una azione di tutela che travalica l'esclusivo ambito sanitario.
Il Progetto Obiettivo "Tutela della Salute degli Anziani" (POA) definisce gli interventi da compiere per assicurare l'assistenza geriatrica, garantendo un approccio globale ed integrato alla persona, che identifichi le diverse componenti delle compromissioni anatomo-funzionali e consenta la formazione di programmi terapeutico-riabilitativi individualizzati e continuativi.
In questa logica per gli anziani non autosufficienti il PSN definisce i seguenti interventi prioritari:
1) istituire le Unità di Valutazione geriatrica (UVG); 
2) attivare e potenziare il Servizio di ADI, in  modo da assistere entro il 1996 almeno il  2% degli ultra-65enni non ospitati in Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), che  siano non autosufficienti, parzialmente autosufficienti, o a rischio di invalidità;
3) attivare in via sperimentale la spedalizzazione domiciliare (SD);
4) attivare i Centri Diurni di riabilitazione.
Il PSN 1994-96, pur contenendo quanto sopra esposto, non delinea in maniera esplicita in che modo nel DSB le varie strutture assistenziali debbano tra loro coordinarsi e integrarsi, anche se in maniera chiara indica la necessità di attuare una assistenza globale e continuativa per l'anziano non autosufficiente. Il PSN lascia alla autonomia regionale la definizione dell'organizzazione dell'Assistenza Geriatrica (AG), sulla scorta delle linee giuda contenute nel PSN stesso.
 

Modalità per modificare l'attuale organizzazione del DSB per renderlo aderente al PSN 1994-96 ed al POA.

    L'attuale organizzazione sanitaria e la nuova rete dei Servizi assistenziali geriatrici disegnata dal PSN possono essere così schematizzate (in grassetto sono indicati i Servizi o Strutture di nuova istituzione secondo il POA):
 

È evidente che i "Servizi residenziali" ed i "Servizi Territoriali e Domiciliari", necessari per garantire la cura continuativa dell'anziano disabile, devono essere opportunamente programmati dalle ASL, al fine di definire la consistenza necessaria delle singole strutture a livello distrettuale (UVG, ADI, Centri Diurni, Centro Sociale, Centri di Riabilitazione), interdistrettuale (RSA, Ospedale diurno) o addirittura inter-ASL (RSA, Ospedale, Ospedale Diurno, Spedalizzazione Domiciliare).
    Per limitare al minimo i disagi per i pazienti che hanno bisogno di AG, è auspicabile che nel DSB si istituisca un ufficio unico per l'Assistenza continuativa attraverso il quale il paziente può accedere tramite la valutazione congiunta del MMG e del "Case Manager", all'UVG e quindi alla Rete dei Servizi Geriatrici Territoriali (ADI, RSA).
 

Validità della UVG e suo ruolo nell'Assistenza Geriatrica nel DSB

In analogia alla UVG ospedaliera, risultati positivi si ottengono in termini di mortalità, di qualità di vita e di costo-beneficio anche a livello del DSB, solo quando l'UVG è responsabile sia della valutazione che del piano individuale di assistenza, ovviamente sempre in accordo con i MMG.
Dal complesso delle esperienze finora condotte, la metodologia impiegata dall'UVG appare efficace a patto che vengano rispettati alcuni principi:
1) gli interventi devono essere concentrati su quei soggetti che presentano un grado di  disabilità, anche importante, ma suscettibile di essere conservato o migliorato;
2) in ogni DSB deve operare almeno una UVG;
3) per quanto riguarda gli anziani a domicilio è necessaria una identificazione precoce  dei soggetti a rischio, poichè la segnalazione spontanea da parte dell'anziano o dei  familiari è spesso tardiva o può venire addirittura omessa;
4) il successo dell'UVG è possibile solo se si realizza una integrazione tra servizi sociali  e sanitari ed è operante una rete coordinata di Servizi che comprendono sia la fase  ospedaliera che i vari tipi di assistenza sul territorio;
5) la segnalazione del caso da assistere, la programmazione dell'intervento e la periodica  rivalutazione devono  far capo ad un unico coordinamento, che per il singolo paziente  deve essere affidato ad una sola persona;
6) i dati clinico-epidemiologici individuano quale fascia di massimo rischio geriatrico le  donne ultra-75enni, sole, residenti nelle aree metropolitane.
L'accesso all'ADI ed alla RSA deve essere valutato e proposto obbligatoriamente dall'UVG. Per tutti gli altri casi, che non hanno bisogno di ADI o di ricovero in RSA, può essere sufficiente una consulenza specialistica geriatrica , proposta dal MMG, senza far ricorso necessariamente al più complesso intervento dell'UVG.
Una utile funzione di filtro può essere effettuata dall'unità funzionale costituita dal MMG e dal "Case Manager", adottando il modello della "Continuing Care Service" della British Columbia (Canada).
Il "Case Manager" è una figura parasanitaria, capace, con strumenti di valutazione obiettivi ed uniformi di funzionare quale filtro per l'accesso all'UVG e in grado di risolvere i casi meno complessi. Resta comunque inteso che il "Case Manager" svolge anche il compito di "Tutor" del caso clinico vagliato dall'UVG.
Una recente indagine, condotta  nell'ambito del Progetto Finalizzato Invecchiamento, Sottoprogetto 5 "Qualità della Vita ed Autosufficienza (SP5)" del CNR, ha messo in evidenza la ottima capacità dell'infermiere professionale (Case Manager) di selezionare i casi da indirizzare all'ADI, utilizzando la "Scheda di Valutazione dell'Anziano a Domicilio" (SVAD).
La SVAD è l'unico strumento validato tra quelli attualmente utilizzati nel nostro Paese.
Il Centro ADI deve lavorare in stretta collaborazione con il MMG e l'UVG ed il personale ad esso afferente può essere costituito da personale dipendente e/o convenzionato e deve essere dimensionato alle esigenze assistenziali del DSB.
 

Quale paziente "geriatrico" accede all'ADI

È evidente come il punto critico dell'ADI dipenda strettamente da una precisa individuazione di condizioni patologiche e di caratteristiche di disabilità, che possono trarre vantaggio concreto dal servizio. La mancata individuazione di criteri e standard specifici per l'ADI comporta il rischio di un semplice allargamento dell'offerta, senza una contemporanea contrazione di domanda su altri punti della rete dei Servizi. In una situazione di limitate risorse, quale quella che sta attraversando il nostro SSN, ciò potrebbe determinare il mancato decollo dell'ADI.
Occorre pertanto una chiara distinzione fra Assistenza Domiciliare Sanitaria (ADS) (accessi programmati del MMG ed assistenza infermieristica) o sociale (aiuto domestico) e l'ADI, destinata a problemi complessi contemporaneamente sociali e sanitari, a cui si accede attraverso il filtro dell'UVG. Comunque, anche per ottenere l'Assistenza infermieristica o quella sociale, costituirà un elemento decisivo per la efficienza gestionale la possibilità da parte del "cliente" o dei suoi familiari, di rivolgersi ad un ente erogatore unico, all'Ufficio distrettuale per l'Assistenza Continuativa che provvede a disporre il servizio.
La dimissione programmata dall'ospedale rappresenta una delle modalità più logiche e semplici per accedere all'ADI. Sono un esempio di dimissioni programmate tutti quei casi di ictus o di fratture di femore che, superata la fase acuta ospedaliera, possono essere efficacemente assistiti a domicilio anche per quanto riguarda la componente riabilitativa.
Nell'ambito di un progetto di sperimentazione, si potrebbe ulteriormente verificare la validità dell'ingresso in ADI di alcuni soggetti dimessi dall'ospedale attraverso il MMG opportunamente informato e coinvolto. In tal senso, anche molti dei pazienti dimessi dalle RSA e dalla SD potrebbero essere avviati all'ADI.
In ogni singolo caso di ADI dovrà essere presa in considerazione la composizione del nucleo familiare, la sua disponibilità e l'eventuale presenza continuativa presso il domicilio dell'anziano. Se la presenza di un supporto "informale" è indispensabile per una corretta Assistenza Domiciliare, in alcuni casi il Volontariato, oltre ad integrare l'impegno del nucleo familiare, può sostituirsi a questo. Il Volontariato dovrà essere coinvolto, in modo programmato, in una serie di iniziative che vanno dall'aiuto nell'assunzione di cibo, all'uscita di casa per compiti elementari fino ad un aiuto per far riprendere all'anziano il suo ruolo nella Comunità.
L'ADI deve necessariamente prevedere una durata limitata nel tempo, variabilmente adeguata alla tipologia del singolo paziente, e comunque deve prevedere una rivalutazione.
L'ADI, così come tutte le prestazioni fornite dal SSN, deve essere sottoposta a "Verifica-Revisione-Qualità" (VRQ), nell'ottica della ottimizzazione delle risorse. Uno studio di VRQ applicato all'ADI dovrebbe tener conto sia delle risorse impiegate che dei risultati ottenuti, in termini di riduzione di mortalità, dei ricoveri ospedalieri ed in RSA e di miglioramento della capacità funzionali e quindi della Qualita della Vita.
 

Il ruolo del Medico di Medicina Generale (MMG) nell'assistenza geriatrica

Il MMG recita un ruolo centrale nel nuovo modello di AG previsto dal PSN. Tale centralità è confermata nel PSN dalla presenza nell'organizzazione strutturale e funzionale dell'ADI.
D'altra parte, se consideriamo che l'AG privilegia all'ospedalizzazione i Servizi territoriali, è evidente come la gestione del paziente anziano disabile, anche se utente di una assistenza specifica extra ospedaliera, resta affidata al MMG, a cui è deputato l'invio del paziente disabile all'UVG, l'accettazione e la condivisione del programma di interventi assistenziali concordati prima col Case Manager e poi con l'UVG, la prescrizione farmaceutica e di tutte le altre prestazioni mediche eventualmente necessarie.
In questa logica è evidente come a domicilio del paziente debba essere depositata la cartella clinica dell'ADI, possibilmente uniforme a livello nazionale, nella quale devono essere riportati tutti gli interventi assistenziali integrati.
Importante è il costante dialogo del MMG con l'UVG, il Case Manager ed il personale dell'ADI destinato al singolo caso clinico.
Comunque, è indiscutibile che in tutti i Paese in cui esiste un Servizio Sanitario pubblico il MMG svolge un ruolo molto importante ed in futuro è prevedibile che nuove e più pesanti responsabilità gli verranno affidate dal SSN.
In questo contesto è indispensabile ed auspicabile che la formazione gerontologica-geriatrica del MMG sia particolarmente curata nell'ambito della formazione permanente del MMG. A tal fine si propone che la Società Italiana di Gerontologia e Geriatria e la Società Italiana di Medicina Generale elaborino un pacchetto normativo unico nazionale rivolto a tutti i MMG.
In conclusione dobbiamo convenire che se venisse meno il ruolo del MMG verrebbe gravemente menomata la possibilità di realizzare nel nostro Paese il nuovo modello di AG previsto dal PSN, perdendo quella figura professionale in cui si realizza il massimo di sintesi delle conoscenze della storia clinica del paziente.