Appendicite
L’appendicite e’ una malattia propria dei Paesi Occidentali.
Circa il 7% delle persone che vivono in tali paesi, ha la probabilita’ di sviluppare una appendicite nel corso della propria vita.
E’ probabile che il rallentamento del transito intestinale dovuto a diete a basso residuo e a basso contenuto di cellulosa, proprie dell’Occidente, provochi un mutamento della flora batterica. Quest’ultimo fattore, associato alla stasi prolungata aumenta la possibilita’ di virulentazione batterica e conseguente infezione.
In Africa e in Asia questa patologia e’ poco comune, probabilmente per le diete ad alto residuo proprie di tali regioni.
 
Ogni anno vengono operate in Italia circa 50.000 persone, negli U.S.A. circa 200.000.
Sempre negli U.S.A. si calcola che dall’inizio del secolo siano state operate per appendicite,10.000.000 di persone.
 
 
Eziopatogenesi
 
La principale causa di appendicite e’ la ostruzione del lume. In circa 2/3 dei casi il lume si presenta ostruito da iperplasia linfatica, coproliti, parassiti, corpi estranei .
 
Infezioni respiratorie possono provocare iperplasia reattiva dei follicoli linfatici dell’appendice che ne provocano l’ostruzione e quindi determinano l’avvio del processo infiammatorio.
Va ricordato che l’appendice ha una grande quantita’ di tessuto linfatico, paragonato al resto del colon .
Tale tessuto linfatico reagisce con l’iperplasia (con conseguente ostruzione del lume appendicolare ) a vari stati patologici anche extra-appendicolari come infezioni respiratorie, infezioni virali (mononucleosi, morbillo), tifo, amebiasi, adenite mesenteriale, malattie infiammatorie croniche dell’intestino, gastroenteriti ecc.
 
L’ostruzione determina aumento della pressione endoluminale che provoca un danno del plesso vascolare,stasi linfatica, edema ed una ischemia della mucosa con comparsa di ulcere (appendicite acuta catarrale). L’appendice si presenta tumefatta, iperemica con sierosa ancora lucida.
A questo punto si ha la invasione batterica con infezione secondaria . Inizia un processo suppurativo dovuto a germi quali l’escherichia coli e lo streptococco fecalis. L’appendice si riempie di pus poiche’ i focolai suppurativi confluiscono tra loro e si colliquano svuotandosi nel lume. La sierosa diventa opalescente fino ad essere coperta da un essudato fibrino purulento (appendicite acuta suppurativa).
Se il processo evolve si ha trombosi venosa,riduzione ulteriore del flusso arterioso soprattutto alla punta ed al margine anti-mesenterico: cio’ provoca dei focolai gangrenosi. In questi casi inoltre si virulentano batteri anaerobi quali il Bacterioides fragilis od il Peptostreptococco (appendicite acuta gangrenosa).
 
Il passo successivo e’ la perforazione che avviene con facilita’ verso la punta essendo questa la zona meno vascolarizzata e da ‘ luogo ad una franca contaminazione del cavo peritoneale.
Di solito la diffusione del processo infiammatorio conseguente alla perforazione e’ sbarrata dai visceri circostanti e principalmente dal peritoneo parietale dell’omento e dalle anse intestinali che formano aderenze tra loro in grado di circoscrivere il focolaio.
Questo da luogo ad una massa palpabile in fossa iliaca destra ,il cosiddetto "piastrone" che puo’ contenere nel suo ambito raccolte ascessuali.
 
Molti germi coinvolti nell’infezione sono normali ospiti dell’intestino. Nelle fasi precoci prevalgono i batteri aerobi mentre tardivamente gli anaerobi.
L’associazione E.Coli + anaerobi viene riscontrata con frequenza.
 
L’appendicite e’ rara nell’infanzia, e’ comune nell’adolescenza e raggiunge il picco massimo tra i 15 e i 25 anni.
Successivamente l’incidenza si riduce pur essendo presente negli adulti e negli anziani.
Si stima che prima dei 20 anni di eta’ la malattia colpisca un individuo ogni 5 e dopo i 20 anni uno ogni 10.
 
Negli adolescenti e nei giovani adulti il rapporto di incidenza Maschi/Femmine e’di 3 : 2.
Dopo i 25 anni l’incidenza e’ uguale nei due sessi.
 
Sintomatologia
 
La sintomatologia e’ varia ma solitamente esordisce con un vago dolore epigastrico e periombelicale che si sposta poi in fossa iliaca destra .
E’ anche presente nausea e talora vomito. Il dolore e’ persistente ma non e’ severo, diventa localizzato e puo’ creare fastidi se il paziente cammina, si muove o tossisce.
Questo e’ il motivo per cui il paziente preferisce stare fermo a letto.
La peristalsi e’ presente o lievemente ridotta.
 
L’esame obiettivo è determinante ai fini diagnostici e costitutisce un momento delicato per accertare se esista o meno uno stato infiammatorio appendicolare. L’esame richiede competenza ed esperienza nell’interpretare sintomi appena accennati, perchè iniziali o perchè alterati da particolari situazioni quali l’età neonatale, infantile od avanzata, lo stato di obesità o di gravidanza inoltrata.
La cosa più utile nei casi dubbi può essere quella di un‘attenta vigilanza ripetendo la visita dopo poche ore. Ancora più importante, per una diagnosi tempestiva, è la ricerca di un iniziale risentimento peritoneale: a questo scopo servono manovre che hanno in comune quello di portare a contatto con l’appendice infiammata il peritoneo parietale circostante e di stimolare le terminazioni nervose di questo irritate dal processo flogistico:
 
A. Il segno di Blumberg. Questa manovra consiste nel palpare con la mano interamente appoggiata sull’addome, gradualmente e profondamente, la zona dolente e quindi nel rilasciare bruscamente la mano. Risulta positiva allorchè il pz. avverte un dolore violento perchè le terminazioni nervose sensoriali del peritoneo parietale sono stimolate dalla improvvisa distensione.
B. Il segno dello psoas. In corso di attacco appendicolare il pz. preferisce tenere leggermente flessa la coscia per un motivo antalgico. L’estensione della coscia può invece provocare dolore stimolando la regione infiammata.
C. Il segno di Roswing. Si produce comprimendo la fossa iliaca sn. in corrispondenza del sigma e del colon discendente, facendo ruotare la mano verso l’alto cosi da comprimere l’aria presente nel colon e di conseguenza distendere il ceco e fare avanzare l’appendice verso il peritoneo parietale.
 
La media dei globuli bianchi e’ di 15.000/ µL e circa il 90 % dei pazienti superano i 10.000/ µL .
 
I 3/4 dei pazienti hanno i neutrofili che superano il 75 % .
 
La conta dei globuli bianchi e’ normale in 1 paziente ogni 10 con appendicite acuta e molti hanno normale anche il conteggio differenziale dei bianchi.
 
La temperatura media non supera i 38° C. (la media e’ attorno ai 37,8° C ) in assenza di perforazione.
 
Anche se si e’ sempre sostenuto che l’appendicite in posizione retrocecale sia causa di una sintomatologia diversa da quella provocata nellla normale posizione antececale, oggi si ritiene che cio’ sia falso e che sintomi e segni siano indipendenti dalla posizione dell’appendice.
 
Per quanto riguarda la diagnosi, la piu’ alta % di falsi positivi pari al 30-40 % si ha si ha nelle donne tra i 20 e 40 anni ed e’ attribuibile alla presenza di malattie infiammatorie della pelvi o ad altra patologie ginecologiche.
Se si confrontano con l’appendicite, le malattie infiammatorie della pelvi sono il piu’ delle volte associate a tensione dolorosa ai quadranti addominali inferiori, ad un esordio entro 5 giorni dall’ultima mestruazione e la mancanza di nausea e vomito.
 
 
Diagnosi differenziale
 
Va fatta con la colica renale, infezioni delle vie urinarie, salpingite acuta, infiammazione del diverticolo di Meckel, perforazione di ulcera duodenale, colecistite acuta, enterite segmentaria di Crohn.
 
Complicanze
 
L’incidenza della perforazione (con conseguente peritonite) nei bambini al di sotto dei 10 anni e’ molto elevata ed e’ pari al 50 % nei bambini di circa 5 anni.
 
Va poi ricordato che :
-nei bambini al di sotto di 1 anno l’incidenza della perforazione e’ del 100 %
-nei bambini al di sotto di 2 anni l’incidenza della perforazione e’ del 70-80 %
 
La elevata mortalita’ che ne consegue (pari al 5 % ) e’ stata attribuita alla assenza di un omento completamente sviluppato. Cio’ permetterebbe il rapido progredire della peritonite dopo perforazione appendicolare in quanto l’omento riesce a bloccare il progredire di eventi infiammatori.
 
La perforazione dell’appendicite avviene di solito entro 24 ore ma con considerevoli variazioni. C’e’ una certa urgenza nel fare una diagnosi corretta seguita da appendicectomia entro 24 ore dall’inizio dei sintomi.
 
La mortalita’ dell’appendicite perforata nel bambino e’ molto elevata ed e’ pari al 5 %.
 
L’ appendicite perforata nelle giovani donne e’ causa frequente di sterilita’ tubarica.
 
Durante la gravidanza l’incidenza di appendiciti e’ sovrapponibile a quella di donne di pari eta’.
La frequenza e’ maggiore nei primi due trimestri.
Il quadro sintomatologico risulta tipico per i primi due trimestri, ma assume nel terzo trimestre alcuni cambiamenti dovuti all’aumento volumetrico dell’ utero che dislocano il colon destro e l’appendice.
Il dolore si localizza pertanto al fianco o all’ipocondrio destro cioe’ in zone dove di solito non si irradia il dolore dell’appendicite . Oltre a cio’ può non essere evidente la zona di resistenza alla palpazione che il processo infiammatorio avanzato induce.
Ciò può generare errori diagnostici (ad es. con la pielonefrite acuta) o ritardi diagnostici.
Nel terzo trimestre con l’ingrandirsi dell’utero, l’omento viene allontanato dall’appendice.
Per tale motivo le appendiciti che si perforano sono seguite da peritonite diffusa in una percentuale maggiore di casi, proprio per la mancanza dell’omento, che potrebbe circoscrivere l’eventuale perforazione.
La mortalita’ e morbilita’ in gravidanza risultano per tali motivi piu’ elevate soprattutto per il ritardo della diagnosi e della terapia.
 
La mortalita’ nell’anziano e’ elevata soprattutto per ritardo nella diagnosi.
L’incidenza di appendiciti nell’anziano e’ in aumento rispetto al resto della popolazione.
I sintomi classici di anoressia,nausea e dolore ,sono meno pronunciati rispetto al soggetto piu’ giovane.Anche l’obiettivita’ e’ piu’ sfumata : manca soprattutto nelle fasi iniziali la resistenza alla palpazione profonda e la reazione di difesa e’ meno vivace.
La temperatura e’ piu’ bassa rispetto al giovane, anche in presenza di ascesso appendicolare o di peritonite.
Inoltre per la ridotta vascolarizzazione dell’appendice e per la debolezza strutturale dell’organo,l’incidenza di perforazione e’ molto elevata.
Le reazioni dell’organismo alla infezione sono meno evidenti e piu’ limitate,piu’ lenti e meno efficaci i processi riparativi e di difesa.
 
In definitiva si puo’ affermare che nell’anziano il quadro clinico e’ sempre migliore del quadro anatomo patologico.
Non va poi dimenticata la difficolta’ che puo’ avere l’anziano nel fornire elementi anamnestici utili, spesso per la concomitanza di malattie degenerative cerebrali.
Per tutti questi motivi la diagnosi e’ il piu’ delle volte e’ tardiva.
Prova ne e’ il fatto che sul tavolo operatorio, piu’ del 50 % delle appendiciti nell’anziano sono perforate.
 
 
Diagnostica Strumentale
 
L’ecografia ha una sensibilita’( percentuale di malati positivi al test su tutti i malati) del
30 % nella diagnosi di appendiciti acute catarrali.
 
L’ecografia ha una sensibilita’ del 100 % nella diagnosi di a. acute gangrenose.
 
Si puo’ ricorrere ad esami radiologici ed ecografici con l’intento di confermare il sospetto di appendicite acuta.
La radiografia diretta dell’addome puo’ dimostrare uno o piu’ coproliti nella fossa iliaca destra: essi si rendono visibili in quanto presentano talora delle calcificazioni.
Il clisma opaco non va eseguito in corso di un attacco acuto,ma una volta esaurito l’attacco acuto puo’ servire ad escludere od a precisare la diagnosi di appendicite acuta.
Per tale motivo l’utilita’ del clisma opaco e’ limitata.
L’esplosione dell’ "Imaging" negli ultimi 15 anni (Ecografia, TAC, Risonanza Nucleare Magnetica) ha portato ad una esplosione della letteratura sull’utilita’ dell’imaging nella diagnosi di appendicite.
Tuttavia nessuna indagine e’ decisiva ai fini diagnostici se non occasionalmente o in precise ma limitate situazioni.
Anche la laparascopia ha un ruolo nella diagnostica ,che deve essere ancora stabilito
 
In definitiva ancora oggi nonostante gli enormi progressi nella diagnostica per immagini la diagnosi di appendicite e’ ancora clinica.
 
 
Terapia
 
La appendicite va operata entro 12 ore dalla diagnosi.
Questo vale soprattutto per i bambini e gli anziani perche’ in questi soggetti la perforazione e’ piu’ frequente.
Nell’adulto ,l’appendicite puo’ essere operata entro 24 ore dalla diagnosi.
Gli antibiotici sono utili soprattutto per tenere sotto controllo la sepsi locale e generalizzata e per ridurre l’incidenza postoperatoria di infezione della ferita che rappresenta la complicanza piu’ frequente dopo intervento di appendicectomia.
Gli antibiotici non sono utili nella terapia della appendicite acuta che rimane esclusivamente chirurgica.
L’uso dell’antibiotico nel tentativo di evitare o ritardare l’intervento non e’ corretto.
Non bisogna infatti dimenticare che all’origine di una appendicite c’e’ una ostruzione e
che l’invasione batterica e’ secondaria.
 
Gli antibiotici piu’ usati sono il metronidazolo (per la sua efficacia contro gli anaerobi), le nuove cefalosporine (cefamandolo, cefoperazone, cefotaxime, ceftriaxone) e gli aminoglicosidi (gentamicina).
Meno efficace e’ l’ampicillina anche se talora viene usata in associazione con altri antibiotici.
 
75 anni fa, 15 persone ogni 100.000 morivano per appendicite acuta.
Oggi, la mortalita’ e’ di 1 ogni 100.000 persone /anno.
La mortalita’ per appendicite acuta catarrale e’ pari a 0,1 % ed e’ invariata dal 1930.
La mortalita’ per appendicite acuta gangrenosa e’ del 5 %
Si pensi che fino a mezzo secolo fa, la mortalita’ per appendicite perforata era del 50 %.
 
La morbilita’ globale e’ oggi pari al 10 % .
 
La % di complicanze nelle appendiciti acute non perforate e’ del 5 %.
Sale al 30 % se l’appendicite e’ gangrenosa.
La causa piu’ importante di morbidita’ post-operatoria e’ la infezione della ferita, seguita da ascesso pelvico,subfrenico e intraperitoneale, fistola fecaloide, pileflebite ed occlusione intestinale.
 
L’appendicectomia per via laparoscopica ha alcuni vantaggi rispetto all’intervento tradizionale:
a) la diagnosi puo’ essere fatta con certezza prima di intraprendere qualsiasi trattamento :per esempio pazienti nelle quali si riscontrano patologie ginecologiche ,possono essere trattate adeguatamente.
b) il periodo post-operatorio e’ ridotto.
c) l’intervento e’ piu’ semplice nei pazienti obesi.
d) le complicanze post-operatorie sono ridotte.
e) il recupero ed il ritorno alle normali attivita’ e’ piu’ rapido.
 
Tuttavia nonostante i vantaggi sopra elencati, l’appendicectomia laparoscopica non si e’ imposta come intervento di routine cosi come la colecistectomia laparoscopica.
 
Perché l’asportazione di appendiciti non infiammate, spesso fa scomparire il dolore.
 
L’attuale incidenza di appendiciti apparentemente normali che vengono operate e’ oggi pari al 10 -15 %.
Anche se l’esame istologico non rivela segni di infiammazione, pazienti sottoposti ad appendicectomia risultano poi liberi dal dolore.
La spiegazione di questo fenomeno risiede nel fatto che il dolore appendicolare può avere origine da un fatto infiammatorio acuto così come da ripetuti insulti che non necessariamente devono culminare in una flogosi acuta.
L’appendice è una componente intestinale dell’anello linfatico del Waldeyer, pertanto estremamente sensibile a stimoli infiammatori di vario tipo.
Già nel 1921 il francese Masson ( "Le lesions nervouses de l’appendicite chronique" , C R Acad Sci Paris, 173,262,1921) descrisse la cosidetta appendicite neurogena.
Osservando una larga serie di appendiciti rimosse chirurgicamente e senza segni di flogosi acuta, egli notò una esagerata ipertrofia dei plessi nervosi intramurali dell’appendice.
Oggi noi sappiamo, in base a studi condotti recentemente, dopo l’avvento delle tecniche di immunoistochimica (Di Sebastiano et al, "Changes of protein gene product 9.5 immunoreactive nerves in the inflamed appendix " Dig Dis Sci 40(2):366-372,1995
Di Sebastiano et al. "Neuroimmune appendicitis." Lancet 1999; 7; 354: 461- 466)
che determinati neuropeptidi rilasciati dal sistema nervoso enterico, come la sostanza P, il VIP (peptide vasoattivo intestinale) e la serotonina in seguito a stimoli di varia natura (fisici, chimici, meccanici), in concorso con una risposta delle cellule immunitarie, possono determinare una risposta infiammatoria e accessi dolorosi appendicolari.

Lezione inserita il 13.11.2000

 

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