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GIUGNO - LUGLIO 2003
 
 
  
Influence of transfusions on perioperative and long-term outcome in patients following hepatic resection for colorectal metastases
Kooby DA, Stockman J, Ben-Porat L, Gonen M, Jarnagin WR, Dematteo RP, Tuorto S, Wuest D, Blumgart LH, Fong Y.
Ann Surg. 2003 Jun;237(6):860-9 
 
Scopo del presente lavoro è quello di determinare se le  trasfusioni influenzano l’outcome perioperatorio ed a distanza dei pazienti sottoposti ad epatectomia per metastasi da cancro colorettale.
Background: Le emotrasfusioni producono una immunosoppressione del ricevente e si è ipotizzato che possano avere un ruolo negativo sull’outcome del paziente sottoposto a resezioni chirurgiche per neoplasie.
METODI: Sono stati raccolti, ed analizzati presso un centro di riferimento sul cancro, i dati riguardanti trasfusioni di sangue e decorso post-operatorio di 1351 pazienti sottoposti a resezione epatica.
RISULTATI: Le emotrasfusioni sono risultate associate a risultati peggiori dopo resezioni epatiche. Gli effetti più significativi sono stati osservati nel periodo perioperatorio, in cui la trasfusione è risultata un fattore predittivo indipendente di mortalità operatoria, complicanze, durata della degenza ospedaliera. Questo effetto è risultato essere dose dipendente.
I pazienti che avevano ricevuto una o due o più di due unità di sangue hanno presentato una mortalità operatoria rispettivamente del 2.5% e dell’11.1%, rispetto all 1.2% dei pazienti che non avevano necessitato di trasfusioni. Le emotrasfusioni sono state associate inoltre ad una peggiore sopravvivenza a lungo termine attraverso un’analisi univariata, ma questo fattore non si è rivelato rilevante ad un’analisi multivariata. Anche i pazienti che avevano trasfuso una sola o due unità hanno presentato un outcome peggiore.
CONCLUSIONI: Le emotrasfusioni perioperatorie rappresentano un fattore di rischio per i risultati delle  resezioni epatiche. Dovrebbero essere utilizzati metodi di autotrasfusione e deposito di sangue per evitare le trasfusioni, specialmente per i pazienti che necessitano di piccole quantità di emoderivati.
 
 
 
Elective bowel resection for incurable stage IV colorectal cancer: prognostic variables for asymptomatic patients
Ruo L, Gougoutas C, Paty PB, Guillem JG, Cohen AM, Wong WD.  
J Am Coll Surg. 2003 May;196(5):722-8.

Il trattamento chirurgico dei tumori primitivi del colon-retto (CRC) in pazienti con malattia al IV° stadio al momento della diagnosi, rimane controverso. Sebbene le resezioni intestinali sono state indicate per gestire sintomi come il sanguinamento, le perforazioni o le ostruzioni, le opzioni terapeutiche nei pazienti asintomatici restano ancora poco definite. Fattori correlati al paziente (condizioni generali, presenza di altre patologie) ed estensione delle metastasi a distanza sono fra le considerazioni che influiscono sulla decisione a procedere con un trattamento chirurgico per i pazienti asintomatici con un CRC in stadio IV°. Noi abbiamo supposto che questi pazienti possano beneficiare delle resezioni in elezione dei CRC primitivi asintomatici. è stata misurata in maniera obbiettiva l’estensione delle metastasi a distanza attraverso diversi metodi al fine di identificare le potenziali variabili prognostiche che possono aiutare nella selezione dei pazienti in questa popolazione.
METODI: Abbiamo valutato i dati relativi al periodo 1996-1999 di alcuni ospedali ed unità di chirurgia colorettale. Sono stati individuati i pazienti (209) al IV° stadio sottoposti a resezioni colorettali con evidenti metastasi residue. Tra questi 209, sono stati esclusi 82 pazienti operati per la presenza di sintomi (ostruzione, perforazione, sanguinamento o dolore), includendo solamente i 127 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico in elezione del CRC primitivo asintomatico. Sono stati individuati, nello stesso periodo, 103 pazienti al IV° stadio che non erano stati sottoposti a trattamento chirurgico. Sono stati raccolti i dati riguardanti le caratteristiche ed il management clinico dei pazienti. Un radiologo ha eseguito una revisione indipendente della TAC disponibili al fine di determinare l’estensione delle metastasi epatiche. 
RISULTATI: Il gruppo dei pazienti resecati può essere facilmente distinto dal gruppo dei pazienti non resecati per una più alta frequenza di cancri del colon destro (p = 0.03) e per le metastasi limitate solo al fegato (p = 0.02) o ad un sito diverso dal tumore primitivo (p = 0.02). I pazienti trattati chirurgicamente hanno  presentato maggiore una  sopravvivenza media (16 vs 9 mesi, p < 0.001) ed a due anni (25% vs 6%, p < 0.001) rispetto ai pazienti non trattati. L’analisi univariata ha identificato tre importanti variabili prognostiche (numero delle metastasi a distanza, metastasi limitate al fegato, dimensioni elle metastasi epatiche) nel gruppo di pazienti operati. Le dimensioni delle metastasi epatiche risulta inoltre un importante predittore di sopravvivenza nella analisi multivariata (p=0.01). Successivamente alla resezione di CRC asintomatici primitivi, 26 pazienti (20%) hanno presentato complicanze post-operatorie. La degenza media post-operatoria è stata di 6 giorni. Due pazienti (1.6%) sono deceduti entro 30 giorni dall’intervento.
CONCLUSIONI: I pazienti al IV° stadio selezionati per un trattamento palliativo in elezione di un CRC primitivo asintomatico hanno presentato una sopravvivenza postoperatoria che è risultata decisamente superiore rispetto ai pazienti non trattati. Un numero di metastasi limitato ed un interessamento epatico non troppo esteso sono associati ad una migliore sopravvivenza e ad una maggiore probabilità di benefici della resezione intestinale in elezione per i pazienti con in CRC al IV stadio asintomatico.

 

 
Prospective randomised controlled trial of laparoscopic versus open inguinal hernia mesh repair: five year follow up
M Douek, G Smith, A Oshowo, D L Stoker, J M Wellwood.  
BMJ  2003 May 10; 326 (7397): 1012–1013

La laparoscopia permette di osservare gli orifizi erniari e di effettuare delle plastiche della parete in maniera efficace e tension-free. Nel primo trial clinico randomizzato riguardante le plastiche erniarie, che comparava la tecnica con posizionamento di mesh per via transaddominale preperitoneale (TAPP) con le plastiche open, la plastica laparoscopica risultava essere meno dolorosa e permetteva un più rapido ritorno dei pazienti al lavoro ed alle normali attività. Da allora, diversi studi randomizzati controllati e reviews sistematiche hanno ampiamente  confermato questi risultati. Più recentemente nel Regno Unito, il National Institute for Clinical Excellence ha esaminato i primi risultati disponibili ed ha pubblicato le sue indicazioni sull’uso della chirurgia laparoscopica per le ernie inguinali. Presentiamo i risultati di un trial clinico randomizzato circa la chirurgia dell’ernia inguinale con un follow up di più di 5 anni, che confronta la TAPP laparoscopica con la plastica inguinale open sec. Lichtenstein. L’obbiettivo principale a lungo termine è stato quello di valutare le percentuali di complicanze di queste procedure.
374 dei 400 pazienti originari sono vivi a 5 anni dall’ernioraffia e 242 di essi sono stati rivalutati dopo un periodo medio di 5.8 anni. Le percentuali di recidive sono state praticamente identiche: 2% contro 3%  per i pazienti trattati per via laparoscopica ed open rispettivamente . La principale differenza è risultata correlata ai sintomi legati alle strutture nervose. L’intorpidimento è risultato più frequente nel gruppo open (23% vs 3%, P = < .001), così come il dolore (10% vs 2%, P = .006).
Commento: In entrambi i gruppi, è stata utilizzata la tecnica di Lichtenstein con mesh, tale procedura ha prodotto un basso tasso di recidiva anche dopo un lungo periodo di follow-up. Questo enfatizza il fatto che il problema principale attualmente  è rappresentato dalle parestesie e dal dolore. In questo studio l’approccio laparoscopico ha fornito basse percentuali di questo tipo di complicanze.

 

 
Clinical practice. Small Abdominal Aortic Aneurysms  
Powell JT, Greenhalgh RM.  
New Engl J Med  2003 May;348(19):1895-1901.

Gli autori eseguono una review delle strategie attualmente raccomandate per il management dei piccoli aneurismi dell’aorta asintomatici. Il diametro degli aneurismi aortici aumenta con il tempo e circa l1% dei maschi con un’età compresa tra 55 e 64 anni ha un aneurisma che misura fino a 4 cm di diametro. Sulla base di trials randomizzati su pazienti con aneurismi dell’aorta asintomatici con dimensioni inferiori a 5.5 cm, sappiamo che le percentuali di sopravvivenza sono uguali per i pazienti trattati e per quelli non trattati. Dal momento che gli aneurismi nel gruppo dei pazienti non trattati tendono ad accrescersi, il problema più importante riguarda il timing: quando dovrebbe essere trattato chirurgicamente un aneurisma? La raccomandazione è che i pazienti con piccoli aneurismi dovrebbero sottoporsi a screening ecografico ogni sei mesi, ma la chirurgia dovrebbe essere posposta sino a che la lesione non raggiunge un diametro di 5.5 cm.
Un’altra ragione per ritardare l’intervento è che la tecnologia endovascolare sta diventando più sicura anche per i pazienti ad alto rischio.

 

APRILE - MAGGIO 2003
 

Risk of perforation after colonoscopy and sigmoidoscopy: a population-based study.
Gatto NM, Frucht H, Sundararajan V, Jacobson JS, Grann VR, Neugut AI.
J Natl Cancer Inst   2003 Feb 5;95(3):230-6
Sebbene il rischio di perforazione dell’intestino venga spesso citato come uno dei fattori determinanti nella scelta tra la colonscopia e  la sigmoidoscopia  nello screening colorettale, esistono poche stime attendibili dei rischi assoluti e relativi di perforazione. E’ stato utilizzato un campione costituito dal 5% degli aventi diritto ad assistenza sanitaria residenti nelle regioni degli Stati Uniti coperte dal SEER (Surveillance, Epidemiology and End Results) per determinare le percentuali di perforazione nelle persone con più di 65 anni. Sono stati identificati individui liberi da tumore che erano stati sottoposti a colonscopia o sigmoidoscopia tra il 1991 ed il 1998, calcolando sia l’incidenza che il rischio di perforazione entro 7 giorni dalla procedura e valutando l’impatto sull’incidenza ed il rischio di perforazione di alcuni fattori come età, razza/etnia, sesso, comorbilità e le indicazioni ad eseguire la procedura.  E’ stato inoltre valutato il rischio di decesso dopo la perforazione. Sono state osservate 77 perforazioni dopo 39.286 colonoscopie (incidenza = 1.96/1000 procedure) e 31 perforazioni dopo 35.298 sigmoidoscopie (incidenza = 0.88/1000 procedure). L’odds ratio per le perforazioni da colonscopia relative alle perforazioni da sigmoidoscopia è stato di 1.8  (95% CI = 1.2 a 2.8). Il rischio di perforazione per entrambe le procedure aumentava in associazione all’aumentare dell’età (P(trend)<.001 per entrambe le procedure) e la presenza di duo o più patologie associate (P(trend)<.001 per la colonscopia e P(trend) =.03 per la sigmoidoscopia). Rispetto ai soggetti sottoposti ad endoscopia che non avevano riportato perforazioni, il rischio di morte è stato significativamente aumentato nei soggetti che avevano avuto una perforazione dopo una colonscopia (OR = 9.0, 95% CI = 3.0 a 27.3) o sigmoidoscopia (OR = 8.8, 95% CI = 1.6 a 48.5). Il rischio di perforazione dopo colonscopia durante il periodo di studio di 8 anni è andato riducendosi. Il rischio di perforazione dopo colonscopia è approssimativamente doppio rispetto alla sigmodoscopia anche se questa differenza sembra stia riducendosi. Queste osservazioni dovrebbero essere utili per i medici che devono prendere delle decisioni per lo screening e la diagnosi dei singoli pazienti  e per stabilire delle linee guida ufficiali per i programmi di  screening.

 


 Survival of lymph node-negative breast cancer patients in relation to number of lymph nodes examined.
Polednak AP.
Ann Surg. 2003 Feb;237(2):168-70.
Scopo del lavoro è di  determinare la relazione tra il numero di linfonodi esaminati e la sopravvivenza dei pazienti con diagnosi di carcinoma mammario con linfonodi negativi utilizzando un largo campione di pazienti ottenuti dai “cancer registries” degli Stati Uniti. Gli studi sulla relazione tra il numero dei linfonodi esaminati e la sopravvivenza dei pazienti con diagnosi di carcinoma mammario localizzato con linfonodi negativi hanno dato risultati contrastanti. Lo studio ha incluso 69,543 pazienti con diagnosi di carcinoma mammario localmente invasivo, con linfonodi negativi tra il 1988-97. I dati sono stati estrapolati da nove registri del National Cancer Institute’s Survelliance e dall’Epidemiology and End Results (SEER). L’Hazard ratio per i gruppi definiti dal numero di linfonodi esaminati è stato analizzato con i Cox proportional hazards regression models che includono età, dimensione del tumore e grado, razza/etnia ed altre variabili. Un rischio significativamente più alto di decessi per carcinoma mammario è stato rilevato tra i pazienti con 0,1 - 3 o 4 -10 linfonodi esaminati rispetto a quelli con 20 o più linfonodi esaminati, anche tra i pazienti con tumori di 2 cm o più piccoli. Futuri studi sulla sopravvivenza dei pazienti con linfonodi negativi, in base al numero dei linfonodi esaminati, dovrebbero includere informazioni sulla comorbidità ed il trattamento. 

 

 The potent somatostatin analogue vapreotide does not decrease pancreas-specific complications after elective pancreatectomy: a prospective, multicenter, double-blinded, randomized, placebo-controlled trial.
Sarr MG.

J Am Coll Surg 2003 Apr;196(4):556-64
La pancreasectomia può essere complicata da fistola anastomotica, che causa morbilità maggiore. Il nostro scopo è stato di determinare se il vapreotide, un potente analogo della somatostatina long-acting, possa ridurre le complicanze pancreatiche. Questo studio multicentrico, prospettico, randomizzato, doppio cieco con placebo ha coinvolto 275 pazienti senza preesistenti pancreatiti croniche sottoposti in elezione a pancreasectomia prossimale, centrale o distale. Le complicanze sono state definite da criteri oggettivi stabiliti prima dell’inizio dello studio.135 pazienti hanno ricevuto il vapreotide; 140 pazienti hanno ricevuto il placebo. Non  sono state osservate differenze significative tra i pazienti trattati con vapreotide e placebo sia per le complicanze legate al pancreas (30.4% versus 26.4%, rispettivamente) che per le altre complicanze non direttamente correlate al pancreas  (40% versus 42%, rispettivamente). Il vapreotide non sembra ridurre le complicanze post-operatorie dopo le pancreasectomie maggiori in pazienti senza pancreatite cronica.

 

 

Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature.
Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J.
Arch Surg 2003 Mar;138(3):272-9 
Scopo del lavoro è determinare se la terapia con ossigeno iperbarico (HBO) sia un valido complemento nel trattamento delle ferite scarsamente ossigenate

Abbiamo utilizzato degli studi dai reports di technology assessment sulla ossigenoterapia iperbarica e da ricerche su  MEDLINE da metà del 1998 ad agosto 2001. Abbiamo incluso trias clinici randomizzati, studi di coorte e case series che riportassero i dati originali di almeno 5 pazienti, che valutassero il trattamento con ossigeno iperbarico per la cura delle ferite e riportassero i risultati clinici. Da ogni studio sono stati estrapolati i dati riguardanti la demografia, le condizioni delle ferite, i regimi di terapia iperbarica, gli eventi avversi ed i principali risultati clinici.

Sono stati inclusi in questa review 57 studi, 7 trials clinici randomizzati, 16 studi clinici non randomizzati e 34 case series con un numero complessivo di più di 2.000 pazienti. Nessuno degli studi ha utilizzato l’ipossia del tessuto della ferita come criterio di inclusione. I risultati dello studio suggeriscono che l’HBO può dare dei benefici come terapia aggiuntiva per le ferite diabetiche croniche con ritardo di guarigione, innesti cutanei compromessi, osteoradionecrosi , radionecrosi dei tessuti molli e gangrena gassosa rispetto al solo trattamento standard delle ferite. Gli eventi avversi severi associati alla HBO sono stati ascessi e barotraumi come lo pneumotorace. Alcuni decessi descritti in questi studi erano associati a questi eventi avversi.

La qualità globale dello studio è modesta, con casi controllo inadeguati o assenti nella maggior parte dei lavori. Questi studi suggeriscono che la HBO potrebbe essere utile per alcune ferite, ma non vi sono sufficienti evidenze per determinare il tempo giusto per iniziare la terapia e per stabilire quali pazienti possano beneficiarne. Possono verificarsi eventi avversi gravi.  Sono necessari dei trials clinici randomizzati di alta qualità per valutare i rischi a breve e lungo termine ed i benefici della HBO per poter prendere delle decisioni più oculate.

 

 

 

        MARZO 2003

Have Outcomes of Incisional Hernia Repair Improved With Time?  

A Population-Based Analysis  

Flum DR, Horvath K, Koepsell T.

 Ann Surg 2003 Jan 237(1):129-135

Lo scopo di questo studio è stato di determinare la frequenza di recidive e reinterventi nei pazienti sottoposti a intervento di laparoplastica per laparocele. Gli Autori hanno basato i loro studi sui dati estratti dalle schede di dimissione ospedaliera rilevati da 10822 pazienti sottoposti a plastica di laparocele durante il periodo 1987-1999. Nei primi 5 anni dopo l’intervento, il 12% ha avuto necessità di un reintervento e il 23% a 13 anni. L’uso di protesi sintetiche è andato aumentando negli anni; alla fine del periodo preso in esame, i chirurghi hanno impiantato protesi in circa i due terzi degli interventi. L’uso delle reti ha ridotto abbastanza la percentuale di recidive, ma anche con le reti, la percentuale di recidiva durante  i primi 5 anni dopo l’intervento è stata dell’11%

 

Risk Factors for Retained Instruments and Sponges After Surgery

Gawande AA, Studdert DM, Orav EJ, Brennan TA, Zinner MJ

New Eng J Med 2003; 348(3):229-235

Quali fattori di rischio sono associati all’abbandono accidentale post-operatorio di garze o strumenti chirurgici? Per dare una risposta a questo quesito, gli autori hanno esaminato i rapporti dei reclami di 54 pazienti ottenuti da una larga casistica riguardante circa un terzo dei medici del Massachusetts. I pazienti controllo (n=235) senza corpi estranei sono stati reclutati dagli stessi ospedali. Come prevedibile, la maggior parte delle complicanze sono state osservate nel gruppo di pazienti con corpi estranei ritenuti: 37 hanno necessitato un reintervento (con 1 decesso), 8 hanno sviluppato una fistola o una ostruzione del piccolo intestino e quattro hanno presentato una perforazione viscerale. I maggiori fattori di rischio associati alla presenza di corpi estranei ritenuti sono stati:

Chirurgia d’urgenza: risk ratio=8.8, P<0.001

Modifica della procedura chirurgica: risk ratio=4.1, P<0.01

Elevato body mass index (BMI): 10% di aumento del rischio per ogni punto di BMI, p<0.01

Dato che garze e strumenti vengono contati sempre dopo ogni intervento,

è piuttosto insolito lasciare garze od altro in addome.

Tuttavia vengono segnalate ogni anno negli USA circa 1500 di queste situazioni. Una radiografia postoperatoria potrebbe prevenire queste complicazioni.

  

Adenocarcinoma of the Third and Fourth Portions of the Duodenum: Results of Surgical Treatment

Tocchi A, Mazzoni G, Puma F, et al.

Arch Surg 2003;138(1):80-85 

I tumori del piccolo intestino sono infrequenti e quando essi originano nel duodeno distale, le opzioni terapeutiche sono  oggetto di dibattito. Gli autori presentano la loro esperienza nel trattamento di 47 pazienti con tumori interessanti la terza o quarta porzione del duodeno. Gli studi con bario così come le procedure endoscopiche sono entrambe ritenute procedure diagnostiche utili. Sono stati eseguiti  by-pass con intento palliativo in 22 pazienti, in 9 pazienti una pancreatico-duodenectomia ed una resezione del duodeno distale in 16 pazienti. Il tempo operatorio e la durata della degenza post-operatoria è stata inferiore nei pazienti con una resezione segmentale rispetto a quelli con pancreaticoduodenectomia senza una riduzione significativa dei risultati a lungo termine.

L’approccio tradizionale è stato sempre la pancreatico-duodenectomia. Gli autori tuttavia hanno buoni risultati con la resezione segmentaria del duodeno preceduta dalla derotazione del piccolo intestino. Tale intervento è anche associato a ridotta mortalità e morbidità.

  

 

Laparoscopic Total Mesarectal Excision: A Consecutive Series of 100 Patients

M. Morino, U. Parini, G. Giraudo, M. Salval, R. Brachet Contul, C. Garrone

Ann Surg 2003; 237(3): 335-342 

Obiettivo dello studio è stato quello di analizzare i risultati a distanza dopo l’escissione totale del mesoretto (TME) per tumore del retto per via laparoscopica durante un trial prospettico non randomizzato.

Sono stati riportanti un migliore controllo locale ed una percentuale di sopravvivenza migliore nel trattamento del cancro del retto dopo TME.

Gli autori hanno condotto uno studio prospettico su 100 TMS laparoscopiche consecutive per tumori del retto medio o basso. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad una procedura sphincter-saving. Sono stati rivisti la selezione dei casi, la tecnica chirurgica ed i risultati clinici ed oncologici. 

Il limite distale della neoplasia rettale è stato in media di 6.1 cm (range 3-12) dalla rima anale. Il tempo operatorio medio è stato di 250 min (range 110-540). Il tasso di conversione è stato del 12%. Escludendo i pazienti la cui degenza è stata di 104 giorni dopo una fistola severa e reintervento, la degenza ospedaliera post-operatoria media è stata di 12.05 giorni (range 5-53). La mortalità al trentesimo giorno è stata del 2% e la morbilità postoperatoria complessiva è stata del 36%, includendo 17 deiscenze anastomotiche. Di 87 casi maligni, 70 (80.4%) hanno avuto un follow-up minimo di 12 mesi, con un follow-up medio di 45.7 mesi (range 12-72). Durante questo periodo il 18.5% (13/70) è deceduto per cancro ed il 8.5% (6/70) sopravvive con malattia metastatica. Il tasso di metastasi nella sede del port è stato di 1.4% (1/70): un cancro rettale al IV stadio ha presentato una recidiva parietale al 17° mese post-operatorio. Il tasso di recidiva pelvica locoregionale è stato di 4.2% (3/70): tre cancri rettali al III stadio al 19°, 13° e 7° mese post-operatorio.

Conclusioni:

La TME laparoscopica è una procedura fattibile ma tecnicamente impegnativa (tasso di conversione del 12%). Questo studio conferma la sicurezza della procedura, mentre i risultati oncologici sono attualmente comparabili agli studi pubblicati sulla tecnica open con la limitazione del breve periodo di follow-up. È necessario promuovere studi e trial randomizzati possibilmente per valutare i risultati a lungo termine nei pazienti oncologici.

 

 

GENNAIO - FEBBRAIO 2003

All-Comers Policy for Laparoscopic Exploration of the Common Bile Duct
Thompson MH, Tranter SE.
Brit J Surg  2002;89 (12):1608-1612 
Esiste una rilevante controversia circa il miglior trattamento per i pazienti con una sospetta calcolosi del dotto biliare comune (CBD). Gli autori riportano la loro esperienza riguardo alle esplorazioni laparoscopiche di 224 pazienti (età media 56 anni, 78% donne) con sospetta calcolosi del CBD. L’esplorazione transcistica è stata effettuata in 56 pazienti, ma la maggior  parte dei calcoli sono stati rimossi attraverso una incisione transduttale. Inizialmente, il CBD è stato drenato con un tubo a T; tuttavia, a causa di una alta percentuale di complicazioni legate al tubo a T, nella maggior parte dei pazienti  (n=117) non sono stati lasciati drenaggi. Il 30% dei pazienti ha richiesto una conversione dell’intervento in laparotomia, solo un paziente è risultato negativo all’esplorazione del CBD. Non sono stati osservati decessi, lesioni della via biliare o episodi di pancreatite.
 

A Gene-Expression Signature as a Predictor of Survival in Breast Cancer
Van de Vijver MJ, He YD, Van’t Veer LJ, et al.
New Engl J Med  2002  Dec; 347 (25):1999-2009

Lo scopo di questo studio è stato di fornire un metodo basato sulla selezione genetica per differenziare i risultati di sopravvivenza in pazienti con cancro della mammella con prognosi buona da quelli con prognosi negativa. Il campione di studio comprendeva donne con meno di 53 anni con un cancro della mammella di stadio I o II. Sono state incluse nello studio le donne con linfonodi negativi e positivi. Utilizzando l’analisi simultanea di più geni (microarray), gli autori hanno diviso le donne in due gruppi: pazienti con un profilo genetico favorevole (n=115) e quelle con un profilo genetico sfavorevole (n=180). La sopravvivenza complessiva a 10 anni è stata del 94.5% per le pazienti con un profilo favorevole contro 54.6% di sopravvivenza per le pazienti con un profilo genetico sfavorevole. Le metastasi a distanza si sono presentate con una frequenza maggiore di 5 volte nelle pazienti con profilo genetico sfavorevole.

Conclusioni: il profilo genetico, valutato sul tumore primitivo, può prevedere la possibilità di dare metastasi sia nelle pazienti con linfonodi positivi che negativi.

Si tratta quindi del metodo più accurato rispetto a quelli abituali (clinici, patologici, istochimici) che può, tra l’altro, selezionare quali sono le pazienti che possono avere maggiore beneficio dalle terapie adiuvanti.

 

Recurrences After Conventional Anterior and Laparoscopic inguinal hernia repair: A Randomized Comparison
Liem MS, Van Duyn EB, Van Der Graaf Y, et al.
Ann  Surg 2003; 237(1):136-141
Scopo di questo studio è valutare le percentuali di recidiva a lungo termine e di altre complicanze dopo ernioplasica tradizionale e laparoscopica.

Background: non esistono dei follow-up attendibili di pazienti con ernia inguinale trattati con tecniche laparoscopiche.

Metodi: Gli autori hanno effettuato un trial randomizzato multicentrico in cui 487 pazienti con ernia inguinale sono stati trattati per via laparoscopica completamente extraperitoneale e 507 pazienti sono stati trattati con intervento tradizionale. I pazienti sono stati ricontrollati per recidive e dolore inguinale cronico a 2, 3 e 5 anni dopo l’intervento. Sono stati determinati i fattori di rischio per le recidive e per il dolore cronico.

Risultati: I pazienti che sono stati trattati per via tradizionale hanno presentato un’alta percentuale di recidive se comparati con i pazienti trattati per via laparoscopica. I fattori di rischio per le recidive erano il tempo operatorio ed il tipo di intervento tradizionale. I fattori di rischio predittivi per il dolore inguinale cronico sono stati gli interventi tradizionali, il dolore inguinale prima dell’intervento e le lesioni perioperatorie del nervo ileoinguinale.  

Conclusioni: i pazienti con ernia inguinale sottoposti ad intervento laparoscopico hanno presentato meno complicanze e minore dolore cronico inguinale rispetto ai pazienti sottoposti ad intervento tradizionale.  

 

Temporary Fibrin Glue Occlusion of the Main Pancreatic Duct in the Prevention of Intra-abdominal Complications After Pancreatic Resection: Prospective Randomized Trial
Suc B, Msika S, Fingerhut A, et al.
Ann  Surg 2003; 237(1):57- 65
Scopo di questo studio  è di determinare se la chiusura del dotto pancreatico principale con colla di fibrina umana riduce le complicanze dopo pancreatoduodenectomia (PD) o pancreasectomia distale (DP).

Sommario e background: In base alle conoscenze degli autori, non esistono studi randomizzati che comparino le resezioni pancreatiche con o senza occlusione del dotto pancreatico principale attraverso iniezione di colla di fibrina. Su tre studi non randomizzati, due non hanno riportato fistole dopo iniezione intraduttale ed occlusione con colla di fibrina dopo PD con anastomosi pancreaticodigestiva immediata, mentre un altro studio non ha riportato effetti protettivi circa l’iniezione di colla di fibrina.

Metodi: Questo studio prospettico, randomizzato, condotto tra gennaio 1995 e gennaio 1999, include 182 pazienti consecutivi sottoposti a PD o DP seguita da anastomosi pancreatica immediata, sia per tumori maligni o pancreatiti croniche. 102 pazienti sono stati sottoposti a resezione pancreatica seguita da occlusione del dotto con colla di fibrina (resa a lento assorbimento con associazione di aprotinina); 80 pazienti sono stati sottoposti a resezione senza occlusione del dotto pancreatico. L’ end-point principale è stato il numero di pazienti con una o più delle seguenti complicanze addominali: fistole pancreatiche o digestive, raccolte intraddominali (infette e non), pancreatite acuta o emorragie intraddominali o digestive. Altri fattori considerati sono stati la mortalità, reinterventi e tempi di degenza.

Risultati: i due gruppi presentavano caratteristiche pre ed intraoperatorie simili tranne che per un numero significativamente maggiore di pazienti nel gruppo trattato con occlusione con colla di fibrina che ricevevano octreotide, che hanno necessitato un rinforzo di colla di fibrina e che hanno presentato monconi pancreatici fibrotici. Tuttavia, la percentuale di pazienti con una o più complicanze intraddominali e specialmente con fistole pancreatiche non è stata significativamente differente nei due gruppi. Non è stata osservata alcuna differenza significativa anche dopo gli aggiustamenti statistici per le differenti caratteristiche dei due gruppi, confermando l’inefficacia della colla di fibrina. La percentuale di complicanze intraddominali è stata significativamente maggiore in presenza di monconi pancreatici non fibrotici e per diametri del dotto pancreatico minori di 3 mm, mentre il rinforzo dell’anastomosi con colla di fibrina o l’uso di octreotide non ha influenzato l’outcome. In un’analisi multivariata, tuttavia, il parenchima pancreatico normale rappresentava l’unico fattore di rischio indipendente di complicazioni intraddominali. Non sono state osservate differenze significative nella severità delle complicanze tra i due gruppi.

Conclusioni: la chiusura del dotto pancreatico con colla di fibrina non riduce né la frequenza né la severità delle complicanze dopo resezione pancreatica.  

 

 

NOVEMBRE - DICEMBRE 2002

Occlusion of the pancreatic duct versus pancreaticojejunostomy: a prospective randomized trial.

Tran K, Van Eijck C, Di Carlo V, Hop WC, Zerbi A, Balzano G, Jeekel H.

Ann Surg. 2002  Oct;236(4):422-8; 428.

Scopo del presente lavoro è quello di utilizzare uno studio prospettico randomizzato per valutare la morbilità postoperatoria e la funzionalità pancreatica dopo pancreatico-duodenectomia confrontando la pancreatico-digiunostomia con la sola chiusura del dotto pancreatico.

Le complicanze postoperatorie dopo pancreatico-duodenectomia sono in gran parte dovute a fistole della pancreatico-digiunostomia. La chiusura del dotto pancreatico senza anastomosi digiunale, può prevenire queste complicanze.

Uno studio prospettico randomizzato è stato eseguito in un gruppo di 169 pazienti non selezionati con cancro pancreatico e periampollare. In 86 pazienti il dotto pancreatico è stato chiuso senza anastomosi del restante pancreas e in 83 pazienti è stata eseguita una pancreatico-digiunostomia dopo pancreatico-duodenectomia. L’end point dello studio era quello di valutare l’incidenza di complicanze postoperatorie. Sono stati analizzati tutti i dati riguardanti i pazienti, la mortalità e morbilità postoperatorie, la funzionalità esocrina ed endocrina del pancreas.

A 3 e 12 mesi dall’intervento chirurgico sono stati rivalutati la perdita di peso, l’alvo e l’uso di antidiabetici ed enzimi pancreatici.

Le caratteristiche dei pazienti erano comparabili nei due gruppi. Non ci sono differenze circa la perdita di sangue, durata dell’intervento e degenza ospedaliera. Nessuna differenza significativa è stata notata in merito a complicanze, mortalità ed insufficienza esocrina postoperatorie. L’incidenza di diabete mellito è significativamente più alta nei pazienti con occlusione del dotto.

La chiusura del dotto senza pancreatico-digiunostomia non riduce le complicanze postoperatorie ma aumenta notevolmente il rischio di insufficienza pancreatica esocrina dopo legatura del dotto.

 

Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer.

Veronesi U, Cascinelli N, Mariani L, Greco M, Saccozzi R, Luini A, Aguilar M, Marubini E.

N Engl J Med. 2002  Oct 17;347(16):1227-32 

E’ stato condotto un follow-up di 20 anni su donne arruolate in uno studio randomizzato per comparare l’efficacia della mastectomia radicale secondo Halsted con quella della chirurgia conservatrice della mammella.

Dal 1973 al 1980, 701 donne con cancro della mammella di diametro inferiore a 2 cm sono state randomizzate alla mastectomia radicale (349 pazienti) o alla chirurgia conservatrice della mammella (quadrantectomia) seguita da radioterapia sul tessuto mammario omolaterale (352 pazienti). Dopo il 1976, le pazienti appartenenti ad entrambi i gruppi con linfonodi ascellari positivi  hanno ricevuto anche una chemioterapia adiuvante con ciclofosfamide, methotrexate e fluorouracile.

Trenta donne del gruppo della quadrantectomia hanno presentato una recidiva del tumore nella stessa mammella, mentre otto donne del gruppo della mastectomia radicale hanno presentato recidive locali (p<0.001). Dopo 20 anni l’incidenza cumulativa primitiva di questi eventi è stata rispettivamente di 8.8% e 2.3%. Al contrario, non ci sono state differenze significative tra i due gruppi nell’incidenza di carcinoma della mammella controlaterale. Dopo un follow-up medio di 20 anni, il tasso di mortalità complessiva è stata di 41.7% nel gruppo della quadrantectomia e 41.2% nel gruppo della mastectomia radicale (p=1). Il tasso di mortalità per cancro mammario è stato rispettivamente di 26.1% e 24.3% (p=0.8).

La percentuale di sopravvivenza a lungo termine è la stessa nelle donne sottoposte a quadrantectomia ed in quelle sottoposte a mastectomia radicale. La chirurgia conservatrice della mammella è quindi il trattamento di scelta per le donne con cancro mammario relativamente piccolo.

 

 

Connective tissue growth factor is involved in pancreatic repair and tissue remodeling in human and rat acute necrotizing pancreatitis.

di Mola FF, Friess H, Riesle E, Koliopanos A, Buchler P, Zhu Z, Brigstock DR, Korc M, Buchler MW.

Ann Surg. 2002 Jan;235(1):60-7 

Scopo del presente lavoro è di analizzare il coinvolgimento del CTGF nel TGF-beta (trasforming growth factor-beta) in corso di  pancreatite acuta necrotizzante (ANP)  nell'uomo e nel ratto.

Il CTGF è coinvolto in diverse malattie fibrotiche ed ha un ruolo cruciale nella fibrogenesi e nel rimodellamento tissutale dopo lesione.

Campioni di tessuto umano pancreatico normale sono stati prelevati, attraverso un programma di donazione, da 5 individui senza storia di malattia pancreatica. Tessuto umano di pancreatite acuta necrotizzante è stato prelevato da 8 persone sottoposte ad intervento chirurgico per questa patologia. Nei ratti, la ANP è stata indotta dall'infusione intraduttale di taurocolato. L'espressione del CTGF è stata studiata con le metodiche di northern blot, ibridizzazione in situ e immunoistochimica nei campioni di tessuto pancreatico umano e di ratto.

L'analisi con northern blot ha rilevato un aumento dell'espressione dell' mRNA del CTGF nei campioni di tessuto umano con ANP paragonati ai controlli normali. Inoltre era presente un aumento concomitante del TGF-beta1. Nell'ibridazzione in situ, l'mRNA del CTGF era espresso nelle cellule acinari e duttali rimanenti e nei fibroblasti. Nelle aree intensamente danneggiate adiacenti alle zone di necrosi, i segnali dell' mRNA del CTGF erano più intensi. Le cellule infiammatorie erano prive di qualsiasi segnale dell' mRNA del CTGF. All'immunoistochimica ,la proteina CTGF era localizzata a livelli più alti nello stesso tipo di cellule come l'mRNA del CTGF. Nei ratti con ANP, assieme all’aumento dei livelli di mRNA di CTGF, erano presenti TGF-beta1 e collagene di tipo 1 con un andamento bifasico con picchi 2-3 giorni e 7 giorni dopo l'induzione di ANP.

Questi dati indicano che il CPGF partecipa al rimodellamento tissutale nell' ANP. L'espressione del CTGF soprattutto nelle cellule duttali ed acinari indica che la sintesi di matrice extracellulare dopo necrosi è almeno in parte regolata dal parenchima pancreatico rimanente e solo in minima parte dalle cellule infiammatorie. Un blocco del CTGF, un mediatore modulatore del TGF-beta nella fibrogenesi, potrebbe essere impiegato per influenzare e ridurre la fibrogenesi in questa patologia.

 

 

Managing acute appendicitis Laparoscopic surgery is particulary useful in women
IS Benjamin, AG Patel

BMJ. 2002 Sep;325 ,505.506 (Editorial)

 

L’appendicectomia precoce è stata raccomandata ed eseguita in casi di appendicite acuta non perforata nel 1880. L’operazione è la più comune nel mondo occidentale. Dopo più di 100 anni, la diagnosi accurata rappresenta ancora un problema per il chirurgo e la necessità di evitare perforazioni e conseguenti complicanze deve però non far rimuovere appendiciti “normali” che ancora oggi rappresentano il 20% dei casi operati.

 L’uso di un sistema obiettivo basato sul sistema a punti di Alvarado può ridurre il tasso di  interventi inutili allo 0-5%. Il semplice espediente di osservazione e  rivalutazione ha mostrato in diversi studi  ridurre il tasso di interventi non necessari

Douglas et al(2000) hanno randomizzato 302 pazienti con sospetto di appendicite acuta suddivisi in due gruppi, uno studiato con  l’uso di ultrasuoni  e l’altro studiato con la sola  valutazione clinica. La sola differenza emersa è stata un  intervento lievemente anticipato nel gruppo diagnosticato con gli ultrasuoni. Il tasso di appendicectomie negative è rimasto rispettivamente del 9% e 11%, malgrado la restrizione del trial ai pazienti con un punteggio di Alvarado tra  4 e 8, riducendo quanto più possibile i falsi positivi . Lo studio di circa 2000 pz di Zielke et al era più ottimista, ma ancora riportava un 7,6% di falsi positivi nel gruppo dei pazienti studiati con ultrasonografia. Importante potrebbe essere il ruolo della tomografia computerizzarta, e in un studio prospettico randomizzato ha mostrato  ridurre il tasso di appendicectomie negative.

Un  cambiamento importante  nella pratica chirurgica negli ultimi due decenni è stato apportato dalla laparoscopia. Essa  presenta il vantaggio di una diagnosi accurata minimamente invasiva  e una rapida degenza nel  postoperatorio. Una review sistematica per la Cochrane Library  identificò 39 studi controllati randomizzati di laparoscopia verso appendicectomia open in adulti, reclutando  più di 4000 pazienti. L’appendicectomia laparoscopica ha dimezzato il numero di  infezioni a livello della ferita, il tempo di degenza ospedaliero, ma tutto questo al prezzo di un incremento del numero di ascessi intraddominali postoperatori. Probabilmente l’incremento degli ascessi può essere ovviato se l’appendicectomia laparoscopica è evitata in pazienti con probabile appendicite perforata  a meno che non sia effettuata da un esperto  laparoscopista.

L’appendicectomia laparoscopica è divenuta metodica di scelta quando esiste un  dubbio diagnostico.  Una condizione particolare si ha nelle giovani donne, nelle quali il dilemma diagnostico è spesso elevato e nelle quali la chirurgia endoscopica può essere importante di fronte a patologie tubo-ovariche  scoperte in corso di laparoscopia. Uno studio non randomizzato di gruppi paralleli, utilizzando il punteggio di Alvarado,  è stato condotto  per selezionare giovani donne con sospetto di appendicite acuta da sottoporre alla laparoscopia. Il 10% delle pazienti è risultato avere un’appendice bianca  risparmiando così alla paziente una incisone chirurgica, e il normale tasso di appendicectomia è risultato dello 0% confrontato con 18% nel gruppo di controllo in una differente unità chirurgica.

Cosa dovrebbe essere raccomandato  per la diagnosi ed il trattamento nell’appendicite acuta?

Il giudizio clinico è ancora al primo posto specialmente se un clinico esperto è pronto a rivalutare casi dubbi ad intervalli regolari : una rapida, inaspettata perforazione è poco frequente. Gli ultrasuoni non sono impiegati nello screeening,  ma possono aiutare alcuni pazienti dove la diagnosi è dubbia. Ancora, la tomografia computerizzata dovrebbe essere riservata per pazienti nei quali c’è il sospetto di una diagnosi alternativa, specialmente negli anziani o nei pazienti non collaboranti. La laparoscopia ha un posto definito nelle donne e in altri pazienti dove la diagnosi è incerta, sebbene sia meglio  evitarla  nel caso di un forte sospetto di perforazione.  La sfida ora è  procurare un numero sufficiente di  chirurghi abili nella diagnosi e  terapia laparoscopica, idonei ad intervenire non solo per un’appendice acuta ma anche per  patologie inaspettate.  

 

 

OTTOBRE 2002

EVIDENCE-BASED PANCREATIC HEAD RESECTION FOR PANCREATIC CANCER AND CHRONIC PANCREATITIS

M. Shafer; B. Mullhaupt, PA Clavien

Annals of Surgery 2002; 236(2): 137-148

Obiettivo del presente lavoro è DI rivedere lo stato corrente della pancreatectomia per carcinoma pancreatico e pancreatite cronica con metodo evidence-based.

Nonostante il miglioramento dei risultati della pancreatico-duodectomia in questi ultimi anni, la considerazione della tecnica di Whipple e delle sue principali modifiche è rimasta scarsa. Inoltre le recenti modifiche della pancreatico-duodenectomia standard sono ancora oggetto di dibattito.

METODI

È stata effettuata una ricerca su medline ed una manuale di referenze crociate per identificare tutti gli articoli rilevanti al fine di classificarli ed analizzarli in accordo con la loro qualità di evidenza. La ricerca è stata limita agli articoli pubblicati tra il 1990 ed il 2001.

RISULTATI

Il tasso di mortalità della pancreatico-duodenectomia è sceso a meno del 5% per la pancreatite cronica e dal 3% all’ 8% per il carcinoma pancreatico. Al contrario, il tasso totale di morbidità rimane alto, con un range tra il 20 e 70%. Il ritardato svuotamento gastrico rappresenta metà delle complicanze. Il tasso totale di sopravvivenza a 5anni per i pz con carcinoma pancreatico rimane basso, con un range compreso tra il 5 e 15% e con una sopravvivenza media da 13 a 17 mesi. La mortalità e morbidità non sono correlate al tipo di pancreatico-duodenectomia; tuttavia pazienti con carcinoma pancreatico tendono a presentare un maggiore rischio di complicanze. La dissezione estesa dei linfonodi e la resezione della vena porta può essere effettuata con simile tasso di mortalità e morbidità come per le procedure standard, ma senza apparenti benefici di sopravvivenza a lungo termine. Il sollievo del dolore è ottenuto nel 70-100% dei pz con pancreatite cronica.

CONCLUSIONI

La pancreatico-duodenectomia e le sue modifiche rappresentano  modalità di trattamento sicure e fattibili, specialmente nei centri con un elevato numero di pazienti. Per la pancreatite cronica, la resezione chirurgica fornisce una sicura riduzione del dolore ed in questo modo incrementa la qualità di vita. La sopravvivenza totale per i pazienti con carcinoma pancreatico è determinata soprattutto dal tipo istologico.

 

 COMPLICATIONS OF RADIOFRENCY COAGULATION OF LIVER TUMOURS

S. Mulier, P. Mulier, Y. Ni, Y miao, B Dupas, G. Marchal, I. De Wever, L. Michel.

British Journal of Surgery 2002 Oct  89(10):1206

 La coagulazione con radiofrequenze (RFC) è stata presentata come una nuova tecnica con basso tasso di morbidità nel trattamento dei tumori del fegato. Lo scopo di questo studio è stato di valutare il tasso di complicanze dell’RFC nei centri sia con larga  che limitata esperienza iniziale, e individuare modalità di prevenzione di queste ultime.

METODI

Questa è una esaustiva review della letteratura (articoli ed abstracts) fino al 31 Dicembre 2001; sono stati analizzati 82 reports  sull’RFC per i  tumori del fegato.

RISULTATI

In totale 3670 pz sono stati trattati con RF percutanee, laparoscopiche od open. Il tasso di  mortalità è stato dello 0,5%. Complicanze sono avvenute nell’8,9%; sanguinamenti addominali nell’1,6%; infezioni addominali nel 1,1%; danni a livello del tratto biliare nell’1%, danni al fegato nello 0,8%, complicanze polmonari nello 0,8%; ustioni cutanee nello 0,6%, danni vascolari epatici nello 0,6%, danni viscerali nello 0,5%, complicanze cardiache nello 0,4% mioglobinemia o mioglobinuria nello 0,2%, danni renali nello 0,1 %, disseminazione  metastatica nello 0,2%, coagulopatia nello 0,25% e complicanze ormonali nello 0,1%. Il tasso di complicanze  è stato 7,2,  9,5, 9,9 e 31,8% rispettivamente dopo trattamento percutaneo,  laparoscopico, open semplice o approccio open combinato.

CONCLUSIONI

La mortalità e morbidità dell’RFC, sebbene bassa, è più alta delle previsioni.

Con una adeguata conoscenza dei problemi, molte complicanze sono prevenibili.

 

 THERAPEUTIC LAPAROSCOPY OF THE PANCREAS

A. E. Park, B. T. Heinford

Annals of Surgery 2002 Aug; 236(2): 149-58

 Scopo del lavoro è quello di presentare i risultati del trattamento laparoscopico delle pseudocisti pancreatiche (PP) e delle resezioni delle lesioni benigne del pancreas.

Vengono presentati i dati perioperatori, i risultati chirurgici e la tecnica usata in  54 casi

Nonostante il trattamento laparoscopico degli altri organi solidi sia stata ampiamente utilizzata, i reports della laparoscopia terapeutica del pancreas sono pochi e con un numero limitato di casi, ed il  ruolo della laparoscopia nella patologia pancreatica è ancora incerto.

METODI

Diciotto uomini ed 11 donne sono stati selezionati per il trattamento laparoscopico delle PP. Sono stati usati quattro distinti approcci. Altri 9 uomini e 16 donne sono stati sottoposti a pancreasectomia laparoscopica distale (LDP)

RISULTATI

Il trattamento laparoscopico delle PP è stato completato con successo in 28 dei 29 pazienti. Il tempo medio operatorio complessivo è stato di 2.8 ore e la degenza media post-operatoria è stata di 4.4 giorni. Tra le tecniche descritte, gli autori preferiscono la gastrostomia delle cisti attraverso l'approccio lesser sac o la gastrostomia cistica minilaparoscopica. La pancreasectomia laparoscopica distale (LDP) è stata effettuata in 25 pazienti e completata con successo in 23. Un paziente è stato sottoposto, con successo, all'enucleazione hand-assisted di un insulinoma. In 12 casi la milza è stata preservata. Il tempo medio operatorio è stato di 3.7 ore, e la degenza media è stata di 4.1 giorni.

CONCLUSIONI

Nell'esperienza degli autori, il trattamento mini-invasivo delle pseudocisti pancreatiche produce buoni risultati ed evita le difficoltà legate al drenaggio percutaneo o alle procedure endoscopiche. La pancreasectomia laparoscopica distale  compete con le procedure open e spesso permette di conservare la milza.

 

 

A PROSPECTIVE TRIAL COMPARING SMALL BOWEL RADIOGRAPHS AND VIDEO CAPSULE ENDOSCOPY FOR SUSPECTED SMALL BOWEL DISEASE

 G. Costamagna, K. Shah, M. E. Riccioni et al.

Gastroenterology 2002 Oct  123(4): 999-1005

Questo studio si propone di fare un paragone fra i risultati clinici ottenuti con radiografie del tenue ed endoscopia mediante video-capsula.

METODI

Sono stati selezionati 22 pazienti con sospetta patologia del tenue. Due pazienti sono stati esclusi a causa di stenosi ileali. I risultati dell’ Rx con bario e quelli con endoscopia mediante video-capsula sono stati confrontati in 20 pazienti(13 uomini; con un range tra 29-78 aa; età media 52 aa)

RISULTATI

Gli esami eseguiti con bario sono stati normali in 17 pazienti e hanno mostrato noduli ileali in 3 pazienti. Le endoscopie con video-capsula sono risultate normali in 3 pazienti e sono risultati positivi  i restanti 17 pazienti. Lo studio con Bario è stato diagnostico in 4 (20%) dei pazienti. La endoscopia con video-capsula è stata diagnostica in 9 (45%) pazienti;  sospetti sono risultati 8 (40%) pazienti. L’esame è fallito in 3(15%) pazienti. Per i sanguinamenti occulti gastrointestinali il potenziale diagnostico dell’ esame con bario è risultato inferiore rispetto alla endoscopia  con video-capsula (5% vs. 31%, P<0.05). Quest’ultima è stata ben tollerata e meglio accettata dai pazienti.

Conclusioni

La endoscopia con video-capsula è risultata più efficace della radiografia del tenue nella valutazione di patologie del tenue. Comunque questa nuova metodica endoscopica necessita di ulteriori miglioramenti a causa di limitazioni come la difficoltà nell’interpretazione di risultati potenzialmente non specifici.  

 

 

SETTEMBRE 2002

Randomised Trials in surgery: problems and possible solutions

McCulloc P, Taylor I, Sasako M, Lovett B, Griffin D.
BMJ 2002; 324:1448-51
 Il più efficace ed accurato disegno di studio sperimentale è il Trial Clinico Controllato Randomizzato (RCT), il quale presenta numerosi vantaggi teorici ma è spesso di difficile realizzazione pratica. Nell’area chirurgica in particolare, l’esecuzione degli RCT è assai problematica. In letteratura solo un esigua parte degli studi sperimentali di interesse chirurgico risulta condotta mediante RCT; inoltre, pochi di questi studi sono stati portati avanti con un metodica di qualità accettabile. I principali problemi tecnici che rendono difficoltosa l’attuazione di RTC chirurgici sono:

-Rifiuto della proposta di inserimento in studi sperimentali da parte dei pazienti, i quali solitamente non desiderano che la loro opportunità di ricevere la migliore terapia sia dettata dal caso;

-Questioni di natura etica in caso di patologie a prognosi severa;

-Impossibilità di eseguire studi con randomizzazione a doppio ceco;

-Casistica quantitativamente inadeguata in caso di malattie rare;

-Difficoltà nella codificazione di un intervento standard;

-Differenze nella qualità di esecuzione dell’intervento fra diversi operatori;

-Studi eccessivamente dispendiosi in termini di risorse umane, strumentali e tecnologiche, e quindi  insostenibili per molte delle strutture sanitarie;

-Mancanza di fiducia da parte dei chirurghi sull’effettiva utilità di vagliare l’efficacia di terapie chirurgiche mediante studi sperimentali complessi;

-Scarsa compliance dei chirurghi ad abbandonare procedure interventistiche di importanza cruciale per la propria carriera;

-Insoddisfacente cultura epidemiologica dei Chirurghi rispetto ad altre categorie di medici.

Nei casi in cui, a causa dei suddetti problemi, gli RCT non siano attuabili, è comunque possibile estrapolare dalla letteratura dei risultati, sottoponendo a metanalisi i dati provenienti da lavori non sperimentali. 

 

 

Therapeutic Angiogenesis for Patients With Limb Ischaemia by Autologous Transplantation of Bone-Marrow Cells: A Pilot Study and a Randomised Controlled Trial

Tateishi-Yuyama E, Matsuara H, Murohara T, et al.
Lancet. 2002;360(9199):427-435
Dopo aver condotto uno studio pilota su 25 pazienti, gli Autori hanno reclutato 22 nuovi pazienti con ischemia bilaterale degli arti inferiori per determinare se l’iniezione di cellule mononucleari autologhe di midollo osseo all’interno delle estremità affette, potesse aumentare la circolazione.
Le cellule di midollo osseo sono state iniettate all’estremità di un arto, mentre nell’altra estremità come controllo è stata iniettata soluzione fisiologica.
Un miglioramento significativo è stato ottenuto nell’estremità che aveva ricevuto le cellule così come è stato valutato da misurazioni  obiettive come l’indice braccio-caviglia, la pressione transcutanea dell’ossigeno, l’esame Doppler e misurazioni soggettive come la riduzione del dolore a riposo e la camminata libera da dolore.
Lo scopo della chirurgia per i pazienti con ischemia degli arti inferiori è quello di aumentare il flusso ematico, spesso con il posizionamento di una protesi..
I drammatici risultati di questo lavoro, se confermati da studi numericamente più ampi e se i pazienti non avranno complicazioni nel lungo periodo, potrebbero offrire un altro approccio terapeutico a pazienti selezionati con insufficienza circolatoria degli arti inferiori.

 

  

Donor Health Assessment After Living-Donor Liver Transplantation
Geraldine C. Diaz, John F. Renz
Ann Surg  July 2002 - 1; 236 : 120-126
 

Il trapianto di fegato da donatore vivente è una tecnica universalmente accettata per il trattamento dei  bambini affetti da patologia epatica allo stadio terminale, che recentemente si sta estendendo anche agli adulti.

L' esecuzione del trapianto da vivente presenta diversi vantaggi, molti dei quali legati alla possibilità di pianificare il momento più opportuno per effettuare l'intervento. La programmazione del giorno dell'intervento riduce il pericolo di peggioramento clinico della malattia, che rappresenta un problema maggiore per i pazienti in attesa di organo da cadavere; il periodo di degenza post intervento risulta inoltre notevolmente ridotto; l'organo proveniente da donatore vivente giunge al ricevente in condizioni ottimali, in quanto è possibile sottoporre per tempo il donatore ad analisi mediche accurate, senza rischio di ischemia; infine, nei soggetti che hanno subito trapianto da vivente, il rischio di rigetto è sensibilmente inferiore.

Obiettivi dello studio
Evidenziare le opinioni dei donatori viventi attraverso l’uso di un’indagine che protegga l’anonimato degli intervistati
Verificare il benessere dei donatori, a lungo termine, per mezzo di uno strumento per la valutazione della salute ampiamente riconosciuto

Conclusioni

I donatori approvano fortemente la donazione da vivente, indipendentemente dal loro decorso post-operatorio e dai risultati del ricevente.

L’ 89% dei donatori è a favore dell’aumento dell’impiego della donazione da vivente  al di là della situazione di emergenza.

Nessun donatore pensa che la donazione da vivente debba essere abbandonata o che la loro scelta di donare sia stata forzata !

Questi dati preliminari tentano di esaminare i problemi fondamentali della donazione da vivente. E’ evidente che i dati richiedono validità attraverso uno studio più ampio che coinvolga registri di donatori viventi pediatrici ed adulti, multicentrici o nazionali.

 

Laparoscopic Liver Resection for Malignant Liver Tumors. Preliminary results of a Multicenter European Study

Jean-François Gigot, MD, PhD*; David Glineur, MD*; Juan Santiago Azagra, MD†; Martine Goergen, MD†; Marc Ceuterick, MD†; Mario Morino, MD,PhD et al.

Ann Surg 2002;236:90-97

 

Il ruolo preciso della laparoscopia nei tumori maligni del fegato (carcinoma epatocellulare-HCC e metastasi epatiche) rimane controverso.

Uno studio retrospettivo è stato condotto in 11 centri europei relativo alla loro esperienza relativa a resezioni laparoscopiche per tumori maligni.

Questionari dettagliati sono stati inviati ad ogni chirurgo relativi alle caratteristiche dei pazienti, del tumore, dettagli tecnici dell’operazione, risultati immediati e a distanza.

Dal febbraio 1994 al dicembre 2000, 37 pazienti con tumori maligni, sono stati inclusi in questo studio.

10 avevano HCC, compresi 9 su fegato cirrotico, mentre 27 avevano metastasi epatiche. La grandezza media del tumore era 3,3 cm. L’89% dei tumori era localizzato al lobo sinistro o nei segmenti anteriori del lobo destro.

Gli interventi sono stati i seguenti: 12 resezioni segmentarie, 9 segmentectomie, 14 bi-segmentectomie ( che includevano 13 segmentectomie laterali sinistre) e 2 epatectomie maggiori.

Il numero di trasfusioni, il clampaggio del peduncolo, la riconversione (13,5 % in tutta la serie) e la percentuale di complicanze sono state più elevate nei pazienti con HCC. Non ci sono state morti.

Ci sono state complicazioni post-operatorie in 8 pazienti (22%). Il margine libero da neoplasia per meno di 1 cm. si è avuto nel 30% dei pazienti.

Durante un follow up medio di 14 mesi, la sopravvivenza a 2 anni, disease free, è stata del 44% per i pazienti con HCC e del 53% per i pazienti con metastasi epatiche da cancro colo-rettale.

Non sono state osservate metastasi nella sede dei port.

Conclusioni: nei pazienti con piccoli tumori maligni, localizzati nei segmenti laterali di sinistra o in quelli anteriori di destra, la resezione laparoscopica è fattibile e sicura. La percentuale di complicanze è bassa ad eccezione dei pazienti con HCC su fegato cirrotico.

L’uso di un ecografo laparoscopico dovrebbe permettere di ottenere margini liberi di 1 cm.

I risultati a distanza dovrebbero essere valutati in centri specialistici.

 

 

LUGLIO 2002

Risk-reducing salpingo-oophorectomy in women with a BRCA1 or BRCA2 mutation.
Kauff ND, Satagopan JM, Robson ME, Scheuer L, Hensley M, Hudis CA, Ellis NA, Boyd J, Borgen PI, Barakat RR, Norton L, Castiel M, Nafa K, Offit K.
N Engl J Med 2002 May 23;346(21):1609-15
 

Lo scopo di questo studio randomizzato è quello di determinare l’efficacia della salpingo-ovariectomia in donne con mutazioni genetiche ad alto rischio per lo  sviluppo di tumori ginecologici o della mammella.

170 donne con mutazioni BRCA1 o BRCA2 identificate in un periodo di 6 anni, sono state arruolate per lo studio. Dopo aver eseguito studi genetici, queste pazienti sono state assegnate casualmente o al gruppo sottoposto a salpingo-ovariectomia o al gruppo sotto stretta sorveglianza clinica e strumentale.

Durante un periodo di follow up di circa 2 anni, sono state diagnosticati 3 cancri della mammella, un cancro peritoneale nel gruppo delle 98  pazienti sottoposte a chirurgia contro 8 cancri della mammella, 4 cancri dell’ovaio ed un carcinoma peritoneale nell’altro gruppo di 72 donne (p= .006).

La sopravvivenza a 5 anni nel gruppo trattato chirurgicamente, è risultata essere del 94%, in confronto al 79% nel gruppo di controllo.

Le complicanze delle pazienti trattate chirurgicamente sono risultate minime.

Commento: le donne che presentano mutazioni dei geni BRCA1 o BRCA2 hanno una probabilità del 70% circa di sviluppare una neoplasia ginecologica o della mammella nel corso della loro vita.

Conclusioni: la salpingo- ovariectomia profilattica nelle donne con mutazione BRCA può ridurre il rischio di sviluppare neoplasie ginecologiche o della mammella.

Prima dell’intervento chirurgico è necessario un appropriato studio genetico.

  
 
Improving outcomes following penetrating colon wounds. Application of a clinical pathway
Miller PR, Fabian TC, Croce MA, Magnotti LJ, Elizabeth Pritchard F, Minard G, Stewart RM.
Ann Surg 2002 Jun;235(6):775-81
 

Gli autori hanno valutato la loro casistica di 209 pazienti con ferite penetranti del colon, sopravvissuti per più di 24 ore.

153 pazienti (73%) sono stati sottoposti a riparazione in un unico tempo.

La decisione di eseguire una anastomosi in tempo unico si basa su criteri clinici seguiti dal 1995.

Pazienti con lesioni gravi, trasfusi con più di 6 unità di sangue o con gravi patologie di base, sono stati operati eseguendo una colostomia (intervento in 2 tempi).

Tutti gli altri pazienti con lesioni gravi, sono stati sottoposti a resezione e anastomosi.

Seguendo queste indicazioni, il 71% dei 56 pazienti con lesioni gravi del colon sono stati trattati con resezione e anastomosi in un unico tempo.

In questo gruppo, la mortalità è risultata essere del 5%.

Commento: durante la seconda metà del 20° secolo, c’è stato un enorme cambiamento nel trattamento delle perforazioni del colon da ferite penetranti..

Basandosi essenzialmente sull’esperienza maturata durante la seconda guerra mondiale, il trattamento standard per la maggior parte delle lesioni traumatiche del colon è stato quello dell’ intervento in due tempi.

Attualmente, come si dimostra in questo studio, la maggior parte di questi pazienti può essere trattata con una riparazione diretta della perforazione o con resezione e anastomosi senza eseguire una colostomia. 

Il cambiamento della terapia per questo tipo di lesioni, è un chiaro esempio dell’evoluzione del pensiero chirurgico nelle ultime decadi.

    

 
Devastating and fatal complications associated with combined vascular and bile duct injuries during cholecystectomy.
Buell JF, Cronin DC, Funaki B, Koffron A, Yoshida A, Lo A, Leef J, Millis JM.

Arch Surg 2002 Jun;137(6):703-10

 

In questo lavoro si studiano i dati ottenuti dalla valutazione dei 49 pazienti che hanno riportato una lesione delle vie biliari negli ultimi 15 anni presso l’Università di Chicago.

27 pazienti presentavano lesioni complesse (ad esempio della porzione superiore dei dotti epatici (livelli III, IV o V sec. Bismuth) o lesioni biliari associate a lesioni arteriose).

Il range di età dei pazienti era estremamente ampio (18-88 anni).

L’intervento nel quale si è verificata la lesione biliare è stato nell’ 82% dei casi una colecistectomia laparoscopica.

31 pazienti su 49 presentavano una colecistite (63%).

13 pazienti (27%) presentavano una doppia lesione (via biliare + arteria); il 5% di questi è deceduto.

Commento: nel corso degli ultimi 20 anni la colecistectomia laparoscopica ha sostituito quella tradizionale come gold-standard nel trattamento della litiasi della colecisti.

Anche se questa procedura è popolare sia tra i medici che tra i pazienti, la frequenza di lesioni delle vie biliari è circa del doppio rispetto alla metodica tradizionale.

Gli autori affermano che il numero delle lesioni biliari negli Stati Uniti è di circa 6-7000 per anno.

Questo lavoro, dimostra, inoltre, che una lesione dell’arteria epatica comune o di quella di destra, spesso è associata a lesioni della via biliare ed è associata ad una elevata mortalità.

L’intervento per la riparazione delle lesioni complesse delle vie biliari, dovrebbe essere eseguito da chirurghi esperti, soprattutto se ci sono state lesioni vascolari.

  
Trends in long-term survival following liver resection for hepatic colorectal metastases.
Choti MA, Sitzmann JV, Tiburi MF, Sumetchotimetha W, Rangsin R, Schulick RD, Lillemoe KD, Yeo CJ, Cameron JL.
Ann Surg 2002 Jun;235(6):759-66
 

Scopo del presente studio è quello di valutare i risultati ottenuti in un unico centro di riferimento in un periodo di 16 anni.

Background: la resezione epatica è considerata il trattamento di scelta in pazienti selezionati con metastasi da carcinoma colo-rettale confinate al fegato.

Anche se diversi studi retrospettivi hanno dimostrato negli ultimi anni un miglioramento nei risultati a breve termine, non si hanno dati chiari per i risultati a lungo termine.

Metodi: Sono stati analizzati i dati relativi a 226 pazienti che sono stati sottoposti a resezioni epatiche potenzialmente curative per metastasi colo-rettali tra il 1984 ed il 1999.

I dati relativi ai fattori prognostici e sulla sopravvivenza sono stati analizzati usando il log-rank test.

Risultati: la sopravvivenza media è risultata essere di 46 mesi, con sopravvivenza a 5 e a 10 anni rispettivamente del 40 e del 26 %.

I 93 pazienti operati tra il 1984 e il 1992 hanno avuto una sopravvivenza a 5 anni del 31%, in confronto ad una sopravvivenza del 58% per i 133 pazienti operati tra il 1993 ed il 1999.

Sia la sopravvivenza totale che quella libera da malattia, sono risultate significativamente migliori negli ultimi anni sia all’analisi monovariata che in quella multivariata.

Altri fattori associati ad un aumento della sopravvivenza includono un numero di metastasi < 3, margini di resezione negativi, CEA < 100.

Per ogni periodo di tempo, i confronti sono stati eseguiti per tipo di pazienti, tumore e fattori collegati al trattamento.

Tra tutti i parametri studiati, solamente il tipo di resezione (anatomica vs non anatomica), uso di ecografia intraoperatoria ed uso di chemioterapia perioperatoria, sono risultati differenti tra i primi e gli ultimi anni di esperienza.

Conclusioni: la sopravvivenza a lungo termine nei pazienti sottoposti a resezione epatica per metastasi da carcinoma colorettale è aumentata significativamente negli ultimi anni presso l’istituto in cui è stato eseguito lo studio.

Anche se non sono chiari i motivi di questo trend di sopravvivenza, è probabile che vi contribuiscano diversi fattori, come nuove tecniche di imaging pre e intraoperatorie, aumento dell’ uso della chemioterapia, tipo di terapia chirurgica.

GIUGNO 2002

A new technique for two-trocar laparoscopic cholecystectomy
Mori T, Ikeda Y, Okamoto K, Sakata K, Ideguchi K, Nakagawa K, Yasumitsu T.
Department of Surgery, Osaka Prefectural Habikino Hospital, Osaka 583-8588, Japan.
Surgical Endoscopy 16:589-591 (2002)
 

Background: Sono state ideate diverse tecniche per eseguire l’intervento di colecistectomia laparoscopica riducendo il numero dei trocars o usando strumenti molto sottili al fine di ridurre l’invasività dell’ intervento chirurgico.

Metodi: Gli autori hanno eseguito l’intervento di colecistectomia laparoscopica su 70 pazienti usando una originale tecnica a due trocars.

Due trocars, uno da 10 ed uno da 5 mm sono stati inseriti rispettivamente in sede sottoombelicale  ed in epigastrio.

E’ stata inserita una pinza da presa da 2 mm a livello del margine sottocostale direttamente senza trocar. Il fondo della colecisti è stato legato e sollevato utilizzando un filo di seta 0 ed una cannula vascolare da 16 Gauce.

Risultati: Il tempo medio di intervento è stato di 73.2 +/- 23.5 min.

Un terzo trocar è stato inserito in 2 casi.

Nessuno degli interventi è stato convertito, non ci sono state complicanze intraoperatorie.

Conclusioni: Gli autori, basandosi sulla propria esperienza, ritengono che questa tecnica sia sicura ed efficace come la tecnica classica a 4 trocars, oltre ad essere meno costosa.

 
  
Three hundred consecutive emergent celiotomies in general surgery patients: influence of advanced diagnostic imaging techniques and procedures on diagnosis
Rozycki GS, Tremblay L, Feliciano DV, Joseph R, DeDelva P, Salomone JP, Nicholas JM, Cava RA, Ansley JD, Ingram WL.
Department of Surgery, Emory University School of Medicine, Atlanta, Georgia 30303, USA. grozyck@emory.edu
Ann Surg 2002 May; 235(5):681-9
  

Scopo del presente lavoro è quello di valutare l’efficacia dei test diagnostici strumentali eseguiti prima di interventi chirurgici addominali d’urgenza ed i risultati ottenuti in questi pazienti in relazione alla loro diagnosi.

Background: patologie addominali potenzialmente molto gravi, possono presentarsi in vario modo, rendendo difficile la scelta riguardo l’indicazione ad eseguire un intervento chirurgico.

I test diagnostici possono essere molto utili, ma il loro uso dovrebbe essere adeguato allo stato clinico dei pazienti in maniera tale da non rimandare troppo un eventuale intervento.

Il ruolo di questi esami nella valutazione dei pazienti che possono avere bisogno di un intervento chirurgico addominale d’urgenza non è ben definito.

Metodi: Sono stati valutati i dati riguardanti i pazienti adulti sottoposti ad interventi chirurgici addominali d’urgenza.

Sono stati inseriti nello studio i pazienti sottoposti ad intervento per presunta perforazione, emorragia o infarto del tratto gastrointestinale,  entro 6 ore dall’ ingresso in ospedale o dalla consulenza chirurgica eseguita durante un ricovero per altre cause.

Gli autori chiamano indagini avanzate, quelle metodiche che richiedono un certo tempo per essere eseguite, o quelle invasive o quelle che devono essere effettuate in altri dipartimenti,  ed hanno valutato il rapporto costo/beneficio nell’eseguirle.

Un test è stato considerato utile, quando ha fornito informazioni in grado di cambiare il tipo di gestione del paziente.

Risultati: Sono stati sottoposti a laparotomia d’emergenza (per patologie di tipo non traumatico) durante un periodo di 5 anni, 300 pazienti adulti (158 perforazioni, 66 emorragie, 53 ischemie/infarti e 23 altre patologie).

Il 20 % dei pazienti è deceduto.

Test preoperatori avanzati, sono stati effettuati su 135 (45%) pazienti e 40 di questi hanno ricevuto un trattamento ritardato.

E’ stata possibile una localizzazione preoperatoria delle sedi di sanguinamento nel 77% dei pazienti con emorragia digestiva alta e nell’ 86 % con emorragia bassa.

Conclusioni: La maggioranza dei pazienti che necessita di un intervento chirurgico addominale d’urgenza non dovrebbe essere sottoposto a test diagnostici avanzati.

Il ruolo principale di queste indagini nelle emergenze di questo tipo è caratterizzato dalla loro capacità di localizzare eventuali siti di sanguinamento.

Escludendo i casi di pazienti con emorragie digestive, i test diagnostici avanzati causano di frequente un ritardo nel trattamento.

 

  

Influence of Postoperative Epidural Analgesia with Bupivacaine on Intestinal Motility, Transit Time, and Anastomotic Healing
Marc Jansen, M.D.1, Jürgen Fass, M.D.1, Andreas Tittel, M.D.1, Thorsten Mumme, M.D.1, Michael Anurov, M.D.2, Svetlana Titkova, M.D.2, Michael Polivoda, M.D.2, Alexander Öttinger, Ph.D.2, and Volker Schumpelick, Ph.D.1
1Department of Surgery, Rhenish Westfalian Technical University, Aachen, Germany
2Department of Physiology, Russian State Medical University, Moscow 117347, Russia
World Journal of Surgery  - Online publication: 21 Dec 2001  DOI: 10.1007/s00268-001-0222-1
 

La somministrazione di Bupivacaina in sede epidurale, sembrerebbe avere un effetto simpaticolitico sui riflessi spinali che abbrevia la paralisi intestinale postoperatoria e rende minore il tempo di transito. Rimane controverso il suo effetto sulla perfetta guarigione dell’anastomosi.                                                                                                                   Gli autori hanno eseguito una laparotomia su 8 cani, hanno resecato un piccolo segmento di colon discendente ed hanno fissato 5 elettrodi sulla sierosa per misurare l’attività mioelettrica intestinale. Dopo l’intervento hanno inserito un catetere epidurale tra L7 e sacro ed hanno iniettato un millilitro di bupivacaina  allo 0,25% / 3 Kg di peso corporeo ogni 4 ore. Hanno, inoltre, posizionato nello stomaco delle piccole sfere di bario rivestite di cera per valutare radiograficamente il tempo di transito. Dopo 5 giorni hanno resecato l’anastomosi per misurarne la pressione di cedimento. Nel gruppo sottoposto ad anestesia peridurale, gli autori hanno trovato una intussuscezione del tenue ed una deiscenza anastomotica. L’anestesia peridurale postoperatoria ha portato ad una intensa e precoce attività mioelettrica che, però non ha influenzato il tempo di transito fino a quando non è stato prodotto il primo complesso mioenterico migrante (44 ± 0.8 h, anestesia peridurale ; 44.6 ± 1.5 h, controllo). Non sono stati influenzati né il tempo di transito all’interno del colon (50.2 ± 1.9 h, anestesia peridurale; 51.7 ± 5.5 h, controllo), né i processi di guarigione dell’anastomosi (pressione di cedimento: 176 ± 21.1 mmHg, anestesia peridurale; 152 ± 27.7 mmHg, controllo).                                                                              L’ analgesia epidurale postoperatoria con bupivacaina diminuisce la paralisi intestinale. L’attività mioelettrica precoce in mancanza di azione propulsiva, può causare complicanze come l’intussuscezione del tenue, per cui la nutrizione entrale precoce postoperatoria durante l’analgesia peridurale è rischiosa. Dato che non è ancora ben chiara l’influenza dell’analgesia epidurale sull’attività propulsiva dell’intestino, sembra ragionevole raccomandare di limitare il suo uso nella chirurgia del colon.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

  
Pancreatic cancer - new horizons in diagnosis and treatment: Molecular prognostic markers in pancreatic cancer
Paula Ghaneh, Anthony  Kawesha, James D. Evans, John P. Neoptolemos
Department of Surgery, University of Liverpool,  United Kingdom
Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery (2002) 9,1 1-11

Il cancro del pancreas ha una prognosi infausta ed è una causa frequente di morte nei paesi occidentali. 

Alcune alterazioni genetiche possono essere importanti per valutare la prognosi dei pazienti con questa neoplasia.

Mutazioni dell’oncogene K-ras, sono presenti in circa il 90% dei cancri del pancreas ed è comune l’ipeproduzione dei fattori di crescita EGF (epidermal growth factor), TGF (transforming growth factor) alfa e beta, aFGF ( acidic fibroblast growth factor), FGF basico e dei recettori dei fattori di crescita c-erbB-2 e -3 e TGFR beta. Sono state riscontrate, inoltre, mutazioni di alcuni geni di controllo del ciclo cellulare come p53, p16, p21, SMAD4, e ciclina D1 ed una anormale espressione dei geni dell’apoptosi come bcl-2, bcl-XL, e bax.

L’espressione di molti di questi fattori di crescita e dei loro recettori, sembrerebbe essere associata a tumori scarsamente differenziati, di stadio avanzato e a scarsa sopravvivenza.

L’inattivazione e la perdita di espressione di p16, p53, e p21 e l’espressione di molti geni dell’apoptosi come bax e bcl-2, sembrerebbe non influenzare la prognosi di questo tumore.

L’espressione del p53 wild type, invece, può predire la responsività della neoplasia alla chemioterapia.

L’incremento di TGF beta, sembrerebbe essere associato ad un aumento della sopravvivenza di questi pazienti.

Due studi, incluso uno condotto dagli autori, hanno dimostrato che l’espressione di bcl-XL è significativamente associata a scarsa sopravvivenza.

Questi ed altri più recenti markers molecolari, possono dimostrarsi estremamente importanti per pianificare le future terapie per cancro del pancreas.

 

MAGGIO 2002

Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer.
Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT, Eldor A, Nilsson PE, Le Moigne-Amrani A, Dietrich-Neto F; The ENOXACAN II Investigators.           Academic Hospital, Uppsala, Sweden
N Engl J Med 2002 Mar 28;346(13):975-80
Gli interventi chirurgici per neoplasie addominali o pelviche, portano ad un rischio particolarmente alto di fenomeni tromboembolici.
L’efficacia dell’eparina a basso PM nella prevenzione della tromboembolia venosa è ben documentata, ma la durata della profilassi dopo l’intervento chirurgico per cancro non è ancora chiaramente definita
Generalmente la profilassi  è limitata al periodo dell’ospedalizzazione, ma il rischio di tromboembolia rimane alto per diverse settimane dopo chirurgia maggiore.
Gli autori hanno condotto un trial clinico multicentrico nel quale i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per neoplasie addominali o pelviche hanno ricevuto enoxaparina (40 mg s.c. 1 / die) per un periodo variabile tra 6 e 10 giorni dopo l'intervento chirurgico ed in seguito sono stati divisi in due gruppi (enoxaparina vs placebo) per altri 21.
Lo studio presentava i seguenti endpoints: incidenza di eventi tromboembolici e di eventi emorragici tra il 25° e il 31° giorno postoperatorio.
Per monitorare gli eventi tromboembolici, è stata effettuata una flebografia di controllo tra il 25° e il 31° giorno postoperatorio (o prima in caso di sintomi di tromboembolia).
Per monitorare gli eventi emorragici sono stati effettuati il dosaggio dell'emoglobina e la conta piastrinica, nello stesso periodo di tempo.
Questo studio comprendeva 332 pazienti;  l'incidenza di eventi tromboembolici al termine del periodo della randomizzazione è risultata essere del 12% nei pazienti del gruppo placebo contro il 4,8% nei pazienti del gruppo enoxaparina; risultati simili si sono ottenuti anche a tre mesi dall'intervento.
Non ci sono state differenze tra i due gruppi per quanto riguarda l'incidenza di eventi emorragici durante tutto il periodo dello studio.
La profilassi con enoxaparina per 4 settimane dopo intervento chirurgico per neoplasie addominali o pelviche è sicuro e riduce significativamente l'incidenza di trombosi venose  in confronto alla profilassi condotta con lo stesso farmaco per una settimana.
 
 
Implications of peritoneal washing cytology in patients with potentially resectable pancreatic cancer.
Yachida S, Fukushima N, Sakamoto M, Matsuno Y, Kosuge T, Hirohashi S.
Clinical Laboratory Division and Hepatobiliary and Pancreatic Surgery Division, National Cancer Center Hospital and Pathology Division, National Cancer Center Research Institute, Tokyo, Japan.
Br J Surg 2002 May;89(5):573-8
Il carcinoma del Pancreas è una malattia dalla prognosi estremamente povera: meno del 20% dei pazienti sopravvive ad  un anno dopo la diagnosi; attualmente l’unica possibilità di cura per pochi, selezionati, pazienti con malattia locale, è offerta dalla resezione chirurgica.
L’esame citologico del liquido di lavaggio peritoneale è stato largamente impiegato nella diagnosi e nella stadiazione di neoplasie gastriche, ovariche ed endometriali; nei pazienti affetti da carcinoma del pancreas, questo tipo di ricerca, ha fornito esito positivo in una percentuale di pazienti variabile dal 7% al 30% delle varie popolazioni esaminate. Vari autori considerano la positività citologica del lavaggio peritoneale come un fattore prognostico sfavorevole, al punto da controindicare qualunque ulteriore tentativo di cura chirurgica.
Tuttavia questa linea di principio non può essere accettata incondizionatamente.
Lo scopo di questo studio è stabilire se la positività citologica rappresenti effettivamente un indice prognostico sfavorevole e, quindi, una  controindicazione all’esecuzione di un intervento radicale nei pazienti con carcinoma pancreatico potenzialmente resecabile.
La popolazione esaminata è costituita da 134 pazienti, giunti in successione dal 1990 al 1999 al National Cancer Center Hospital di Tokyo.
Ciascun paziente presentava diagnosi istologica di carcinoma pancreatico che, allo studio per immagini, appariva potenzialmente resecabile, per cui è stato sottoposto ad esame citologico del lavaggio peritoneale e quindi a resezione chirurgica del tumore.
Ogni paziente è stato seguito per l’intera durata dello studio (o fino all’exitus).
I campioni per l’esame citologico sono stati ottenuti prima di qualsiasi manipolazione operatoria del tumore, instillando nella pelvi 100 ml di soluzione salina ed aspirando dallo scavo del Douglas, 20 ml di liquido.
RISULTATI: 114 pazienti sono risultati negativi (gruppo 1);  l'esame citologico è risultato positivo in 19 pazienti, dei quali 16 non presentavano metastasi peritoneali macroscopicamente evidenti (gruppo 2) . I pazienti del gruppo 2 presentavano tumori di dimensioni significativamente maggiori e di stadio più avanzato rispetto a quelli del gruppo 1; nonostante questi dati, non sono state riscontrate differenze significative in termini di sopravvivenza tra i 2 gruppi.
Numerosi studi riferiscono come la positività citologica del liquido di lavaggio peritoneale nei soggetti con carcinoma pancreatico sia strettamente associata a stadio avanzato di malattia, metastasi precoci e breve sopravvivenza.
Inoltre gli stessi studi affermano che un esame citologico positivo rende superfluo qualsiasi ulteriore tentativo di trattamento chirurgico.
In questo lavoro si dimostra che la positività delle cellule di lavaggio peritoneale non è un indicatore di carcinosi e non controindica alcun tipo di intervento chirurgico.
 
 
Prospective study of the incidence and outcome of intra-abdominal hypertension and the abdominal compartment syndrome.
Hong JJ, Cohn SM, Perez JM, Dolich MO, Brown M, McKenney MG.
Department of Surgery, University of Miami School of Medicine, Jackson Memorial Hospital, Ryder Trauma Center, Miami, Florida, USA.
Br J Surg 2002 May;89(5):591-6

L’ ipertensione endoaddominale (intra-abdominal hypertension (IAH)) è una causa conosciuta da pochi anni, di morbidità e mortalità nei pazienti politraumatizzati sottoposti ad intervento chirurgico sull’addome. La disfunzione multiorgano conseguente all’ipertensione endoaddominale viene chiamata sindrome compartimentale (abdominal compartment sindrome (ACS)). Lo scopo di questo studio, è di valutare l’incidenza di IAH e ACS, quali sono i valori pressori associati ad alterazioni significative degli organi addominali e quali sono i fattori di rischio che identificano i pazienti che possono sviluppare una ACS.
Gli autori di questo lavoro hanno misurato la pressione endo-addominale di tutti i ricoverati presso il Trauma Center del Jackson Memorial Hospital di Miami tra l’ Aprile del 1998 e il Gennaio del 1999 (706 pazienti).
Una IAH è stata riscontrata in 15 pazienti (2 %), 6 dei quali  (1 %) hanno sviluppato una ACS.
Dei pazienti con sindrome compartimentale, 3 sono deceduti per insufficienza multiorgano nonostante una laparotomia decompressiva.
I malati con IAH semplice, presentavano una pressione media di 26 mmHg contro 42 mmHg dei pazienti con ACS.
Per quanto riguarda i fattori di rischio, l’incidenza di ACS e IAH ottenuta in questo studio, è risultata troppo bassa per ottenere risultati significativi.
Valutando i risultati ottenuti in questo studio, si può affermare che, non necessariamente i pazienti con IAH, svilupperanno ACS e che l’ IAH non complicata è una malattia benigna, mentre l’ ACS è associata a significative morbidità e mortalità anche quando si esegue una laparotomia decompressiva.
Considerando la bassa incidenza e la benignità dell’ IAH, gli autori di questo studio suggeriscono di non misurare la pressione endoaddominale a tutti i traumatizzati che si ricoverano in terapia intensiva, ma solo a quelli che presentano segni clinici di una insufficienza multiorgano precoce.
 
 
Laparoscopic splenectomy.
Brodsky JA, Brody FJ, Walsh RM, Malm JA, Ponsky JL.
Minimally Invasive Surgery Center, Cleveland Clinic Foundation, 9500 Euclid Avenue, A-80, Cleveland, OH 44195, USA.
Surg Endosc. 2002 May;16(5):851-4.
 
Attualmente l’ approccio laparoscopico, costituisce il metodo di scelta per eseguire le splenectomie in elezione.
Questo studio valuta le prime 100 splenectomie eseguite alla Cleveland Clinic Foundation.
Metodi: E’ stata eseguita una valutazione clinica retrospettiva dei risultati ottenuti.
Sono stati valutati i dati demografici, la diagnosi preoperatoria, il tipo di intervento, la morbidità e la mortalità dei pazienti.
Risultati: Nel periodo di 4 anni compreso tra il 1995 e il 1999, sono state eseguite 169 splenectomie in elezione, delle quali 100 laparoscopiche.
In rapporto alle open, le splenectomie laparoscopiche eseguite ogni anno sono state il 17%, il 38%,il 75%, ed il 72%.
Il 70% circa degli interventi, è stato eseguito per porpora trombocitopenica idiopatica o neoplasie.
La perdita totale media di sangue è stata di 181 ml ed il tempo operatorio medio è stato di 170 min.
Il 31% dei pazienti presentava una splenomegalia e questo spiega i lunghi tempi operatori.
Tre interventi sono stati convertiti.
Ci sono state complicanze postoperatorie nel 13% dei pazienti.
Un paziente è morto per sepsi da stafilococco, portando il tasso di mortalità all’1%.
Conclusioni: La metodica laparoscopica è attualmente la procedura di scelta per le splenectomie eseguite in elezione nel nostro istituto.
In confronto alla tecnica tradizionale, quella laparoscopica presenta una minore morbidità, anche in presenza di splenomegalia.  

 

 

APRILE 2002

Laparoscopic living donor hepatectomy for liver transplantation in children.
 Cherqui D, Soubrane O, Husson E, Barshasz E, Vignaux O, Ghimouz M, Branchereau S, Chardot C, Gauthier F, Fagniez PL, Houssin D.
Department of General and Digestive Surgery, Hopital Henri Mondor 94010, Creteil, France. daniel.cherqui@hmn.ap-hop-paris.fr
Lancet 2002 Feb 2; 359 (9304): 392-6
Data la scarsa disponibilità di organi da donatore cadavere, per effettuare i trapianti si stanno utilizzando sempre di più i donatori viventi. E’ stato messo a punto da parte di chirurghi francesi, un metodo sicuro e riproducibile per effettuare le resezioni epatiche laparoscopiche.

Sono state effettuate  due  lobectomie epatiche sinistre laparoscopiche (resezione dei segmenti II e III) in una donna di 27 anni ed in un uomo di 31. Gli organi sono stati preparati in laparoscopia senza effettuare legature vascolari e sono stati asportati attraverso una incisione sovrapubica secondo Pfannestiel. Gli organi sono stati trapiantati ai due figli dei donatori, tutti e due dell’ età di 1 anno e sofferenti di atresia delle vie biliari.

Gli  interventi sui donatori sono durati  7 ore per la donna e  6 ore per l’ uomo, il tempo di ischemia  calda è risultato essere rispettivamente di 4 e 10 minuti. Si sono persi 150 ml di sangue nel primo caso e 450 ml nel secondo e non sono state necessarie trasfusioni di sangue. Nessuno dei due pazienti ha avuto complicanze durante o dopo l’intervento chirurgico ed i tempi di degenza sono stati di 7 e 5 giorni. Entrambi i riceventi sono in vita e presentano una eccellente funzionalità dell’organo trapiantato.

Si è così dimostrata la possibilità di effettuare epatectomie laparoscopiche da donatore vivente per trapianti da genitore a figlio.

Se la sicurezza e l’efficacia di questa procedura venisse dimostrata in studi più ampi, la lobectomia epatica sinistra laparoscopica  potrebbe diventare una nuova metodica per effettuare trapianti perdiatrici da donatore vivente. 

Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial.
 Weeks JC, Nelson H, Gelber S, Sargent D, Schroeder G; Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dana-Farber Cancer Institute, 44 Binney St, Boston, MA 02115, USA.

JAMA. 2002; 287:321-328

 

 La colectomia video-laparo-assistita (LAC) è risultata essere la metodica chirurgica mini invasiva più utilizzata per le patologie del colon. La sicurezza e l’efficacia ottenute impiegando la  LAC per cancro del colon, come  i benefici apportati alla qualità della vita (QOL) sono tuttora sconosciuti.

Scopo dello studio è stato quello di confrontare i risultati a breve termine riguardanti la qualità della vita nei pazienti operati con LAC per cancro del colon confrontati a quelli sottoposti a metodica tradizionale

Tipo di  studio: Trial clinico controllato, multicentrico e randomizzato (Clinical Outcomes of Surgical Therapy [COST]). Tra il Settembre del 1994 ed il Febbraio del 1999, 37 centri su 48, hanno fornito dati riguardanti la QOL di 449 pazienti con cancro del colon resecabile chirurgicamente.

Parametri valutati: Risultati ottenuti valutando la Symptoms Distress Scale (SDS), il  Quality of Life Index e una scala di valutazione globale dei singoli parametri a 2 giorni, 2 settimane e due mesi dopo l’intervento; durata dell’ utilizzo di analgesici durante la degenza e tempo di degenza.

Risultati: Sono stati ottenuti dati riguardanti la QOL di 428 su 449 pazienti.  Dall’ analisi ottenuta valutando l’SDS pain intensity, l’ SDS summary, il QOL index summary ed i punteggi globali ottenuti dalla valutazione delle singole scale ad ogni time point, l’unica differenza osservata statisticamente tra i 2 gruppi è stata ottenuta nella scala di valutazione globale dei singoli parametri a due settimane dopo l’intervento chirurgico.
Il risultato medio ottenuto dalla scala di valutazione globale della qualità della vita a 2 settimane dall’ intervento è stato di 76.9 (80) per le LAC contro 74.4 (75) ottenuto per le colectomie tradizionali (P= .009). Inoltre durante la degenza, nei pazienti operati con LAC, in confronto a quelli sottoposti a metodica open,  sono state necessarie meno giornate di somministrazione di analgesici, sia per  via endovenosa (media [mediana], 3.2 [3] vs 4.0 [4] giorni; P<.001) sia per via orale (media  [mediana], 1.9 [1] vs 2.2 [2] giorni ; P =.03).

Conclusioni: Sono stati ottenuti solo minimi benefici a breve termine per quanto riguarda la qualità della vita dei pazienti sottoposti a LAC per cancro del colon, in confronto a quelli sottoposti a metodica tradizionale. Fino a quando i trials in corso non dimostreranno che la metodica laparoscopica è efficace quanto quella open nel prevenire le recidive ed i decessi da cancro del colon, questa procedura non dovrebbe essere proposta ai pazienti con questo tipo di patologia.

 

 

Detection of APC mutations in fecal DNA from patients with colorectal tumors.
 Traverso G, Shuber A, Levin B, Johnson C, Olsson L, Schoetz DJ Jr, Hamilton SR, Boynton K, Kinzler KW, Vogelstein B.

Graduate Program in Human Genetics, Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins, Johns Hopkins School of Medicine, Baltimore, USA.
N Engl J Med. 2002 Jan 31;346(5):302-4
 
Lo scopo di questo studio, è di sviluppare un nuovo test di screening non invasivo per cancro del colon-retto, basato sulla ricerca delle mutazioni del gene della poliposi adenomatosa (APC) nelle feci. Utilizzando una tecnica sofisticata chiamata “digital protein truncation”, è stata valutata la presenza o l’assenza della mutazione dell’ APC in 28 pazienti con cancro colorettale, in 18 pazienti con adenomi ed in  28 precedentemente sottoposti a colonscopia e risultati sani. Il test è  risultato positivo su campioni di feci raccolti da 26 pazienti su 46 con patologia colorettale mentre sono risultati positivi 0 campioni su 28 nei pazienti di controllo (P<.001).

E’ necessario un nuovo tipo di approccio per lo screening del cancro del colon-retto in quanto si ha una scarsa compliance dei pazienti sottoposti a test per la ricerca di sangue occulto nelle feci ed inoltre questa metodica produce molti falsi positivi. La colonscopia è più accurata ma, anche in questo caso, c’è scarsa compliance ed i risultati sono operatore-dipendenti.

La possibilità di ricercare  nelle feci mutazioni indicative di cancro sarebbe estremamente attraente.

Il test appena descritto, se positivo, sembrerebbe essere un attendibile indicatore di questo tipo di patologia ma ha ancora bisogno di essere valutato in caso di malattia asintomatica.

Potrebbe essere molto utile riuscire a modificare il test per aumentarne la sensibilità

 

Simultaneous gastrointestinal surgery in patients with elective abdominal aortic reconstruction: an additional risk factor?
 Luebke T, Wolters U, Gawenda M, Brunkwall J, Hoelscher AH.
Department of Visceral and Vascular Surgery, University of Cologne, Joseph-Stelzmann-Strasse 9, 50931 Cologne, Germany. thomas_luebke@yahoo.de

Arch. Surg. 2002, 137(2):143-7

Qual è il migliore approccio nella gestione dei pazienti che presentano patologie di interesse chirurgico e contemporaneamente necessitano di un intervento sull’ aorta?

Gli autori hanno selezionato 42 pazienti su 1230 (età media: 67 anni) sottoposti a chirurgia sul tratto gastrointestinale contemporaneamente ad intervento per  aneurisma dell’aorta o per altri tipi di patologia aorto-iliaca.

Questo gruppo è stato messo a confronto con un altro di controllo composto da pazienti sottoposti solo ad intervento chirurgico sull’aorta.

I pazienti appartenenti ai 2 gruppi avevano simili fattori di rischio come l’ipertensione, il fumo ed il rischio anestesiologico.

Il tipo di intervento maggiormente effettuato è stato quello di colecistectomia per litiasi.

5 pazienti sono stati sottoposti a resezione del tenue per diverticolo di Meckel asintomatico.

Le complicanze e la mortalità postoperatorie sono risultate simili nei due gruppi.

Gli autori concludono che, se vengono rispettate le regole dell’ antisepsi, è possibile e sicuro effettuare interventi chirurgici sul sistema gastrointestinale contemporaneamente ad interventi sull’ aorta.

Questo argomento è estremamente controverso a causa del possibile aumento del  rischio di infezione delle protesi aortiche in corso di procedure chirurgiche combinate. Nello stesso tempo è difficile valutare quale sia il reale beneficio nell’operare una patologia asintomatica come un diverticolo di Meckel, soprattutto nei soggetti anziani.

Anche se questo lavoro e gli articoli in esso citati, indicano che gli interventi chirurgici simultanei aortici e gastrointestinali sono sicuri, non conosciamo quanti siano i risultati non positivi ottenuti in altri ospedali ed in esso non riportati.

L’uso delle due procedure chirurgiche in contemporanea, a volte può essere giustificato, ma solo dopo una attenta considerazione del rapporto rischio-beneficio.

 

 

MARZO 2002

Effect of Preoperative Smoking Intervention on Postoperative Complications: A Randomized Clinical Trial

Møller AM, Villebro N, Pedersen T, Tønnesen H
The Lancet  2002; 359 (9301): 114 -117

 

Lo scopo di questo studio è stato quello di studiare l’effetto del fumo sulla frequenza delle complicanze post-operatorie. Uno studio precedente ha indicato che il fumo ha effetti deleteri sulla funzione polmonare e complicazioni della cicatrizzazione. Questo trial clinico randomizzato, condotto in Danimarca, ha studiato le complicanze complessive in un gruppo di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico in elezione per protesi di anca o di ginocchio. I pazienti sono stati suddivisi in due gruppi: il primo comprende coloro che hanno fumato per 6-8 settimane prima dell’intervento (n=60) , il secondo è il  gruppo di controllo (n=60). Sono state riscontrate differenze significative nella percentuale di complicanze della ferita, come infezioni o formazione di ematomi. Diciannove complicanze della ferita si sono verificate in pazienti che continuavano a fumare mentre nel gruppo di controllo non si è verificata alcuna complicanza (P=0.0004). L’incidenza complessiva di complicanze post-operatorie nei non fumatori, si è ridotta di più del 50% 

Questo studio, anche se limitato agli interventi ortopedici, fornisce l’evidenza dell’importanza della cessazione dal fumo prima dell’intervento

  

 

Complications After Colorectal Surgery Without Mechanical Bowel Preparation

van Gekdere D, Fa-Si-Oen P, Noach LA, Rietra PJ, Peterse JL, Boom RP
Journal of the American College of Surgeons    2002; 194 (1): 40-47

 

 E’ necessaria la preparazione meccanica dell’intestino prima di eseguire interventi chirurgici sul grosso intestino? Lo scopo di questo studio effettuato in Olanda, è stato quello di determinare le percentuali di morbilità e mortalità post-operatoria dopo interventi chirurgici sul grosso intestino effettuati dopo somministrazione profilattica di antibiotici ma senza la pulizia meccanica intestinale. I risultati si basano su 250 interventi (80% in elezione) effettuati da un solo operatore. Le operazioni più frequenti sono state sigmoidectomia (n= 75) ed emicolectomia destra (n = 55). Sono state riportate 8 (3.2%) infezioni delle ferita, 3 deiscenze anastomotiche (1.2%), e due decessi (0.8%). I risultati suggeriscono che la chirurgia del grosso intestino può essere effettuata in modo sicuro senza effettuare la pulizia intestinale.

Anche se non si tratta di un trial controllato, i risultati sono simili a quelli di  molti trial randomizzati.

Probabilmente è arrivato il momento per rivalutare il ruolo della pulizia intestinale meccanica prima di interventi sul colon.

  

 

p16INK4a Is a Prognostic Marker in Resected Ductal Pancreatic Cancer. An Analysis of p16INK4a p53, MDM2 and Rb

Gerdes B, Ramaswamy A, Ziegler A, et al.
Annals of Surgery  2002;  235 ( 1):  51-59

 

Lo scopo  di questo studio è stato di determinare i fattori genetici che predicono la sopravvivenza dei pazienti con tumori del pancreas. Gli autori hanno ricercato le mutazioni di  4 geni (p16INK4a p53, MDM2, and Rb) in 20 pazienti con  breve sopravvivenza ( </= 10 mesi) ed in 20 pazienti con lunga sopravvivenza (>/= 20 mesi).

Sorprendentemente né le dimensioni del tumore e né tanto meno lo stadio influenzano la sopravvivenza. Le alterazioni p16INK4a sono state rilevate in 17 pazienti dei 20 con sopravvivenza breve e solo in 10 dei 20 a lunga sopravvivenza (P= 0.02). Nessuna delle altre mutazioni genetiche era associata a differenze significative in termini di sopravvivenza.

I risultati di questo studio suggeriscono che la presenza delle alterazioni della p16INK4a  determinata con metodi immunoistochimici nel cancro del pancreas, rappresenta un indice di sopravvivenza più accurato sia delle dimensioni del tumore che dello stadio.

 

 

  

The Use of the Harmonic Scalpel vs Conventional Knot Tying for Vessel Ligation in Thyroid Surgery

E.A. Siperstein, E. Berber, E. Morkoyum 

Arch Surg   2002; 137: 137- 142

 

La tecnica della tiroidectomia ha subito diverse modifiche nelle ultime decadi. Il bisturi ad ultrasuoni utilizzando un attrito prodotto da vibrazioni ultrasoniche per coagulare i vasi, è ampiamente utilizzato in chirurgia laparoscopica, ma poco utilizzato nella chirurgia aperta della tiroide. E’ stato ipotizzato che l’utilizzo del bisturi ad ultrasuoni possa produrre una significativa  riduzione dei tempi operatori.

171 pazienti consecutivi sono stati sottoposti a lobectomia o tiroidectomia totale dallo stesso chirurgo.

Interventi: 86 pazienti sono stati sottoposti a chirurgia della tiroide con tecnica tradizionale, ed 85 con bisturi ad ultrasuoni.

I due gruppi erano simili per età e sesso. Non si sono verificate complicanze intraoperatorie. Non è stata osservata alcuna differenza tra le due tecniche riguardo alle perdite ematiche. Il tempo operatorio medio è stato più corto nel gruppo trattato con bisturi armonico rispetto al gruppo trattato con tecnica tradizionale.

L’uso del bisturi ad ultrasuoni per il controllo dei vasi negli interventi sulla tiroide è sicuro, inoltre riduce i tempi operatori di almeno 30 minuti rispetto alle tecniche tradizionali. 

 

 

FEBBRAIO 2002     

Removing the primary tumor after the cancer has spread.
I. F. Tannock
N Engl J Med. 2001 Dec 6;345 (23):1699-700.

 La maggior parte dei pazienti che muoiono per cancro, muoiono a causa delle metastasi. Pertanto la rimozione del tumore primitivo in pazienti che hanno già evidenza di metastasi sembra illogica, almeno in assenza di sintomi causati dal tumore primitivo. Molti oncologi si sono domandati qual’e il limite oltre il quale la proposta di un intervento chirurgico per un paziente con un tumore incurabile diventa una decisione medica mediocre.

Questa idea è messa in discussione da Flanigan et al. (NEJM 2001), che riporta i risultati di un trial clinico randomizzato che suggerisce che la nefrectomia in pazienti selezionati con cancro renale in fase metastatica può dare dei benefici.

Sebbene l’evidenza statistica relativa ad una migliore sopravvivenza associata alla nefrectomia, fornita da Flanigan non sia particolarmente forte, il fatto che i risultati di questo trial siano in armonia con quelli forniti da un altro piccolo trial Europeo simile (Mickisch – Lancet 2001),  rappresenta un supporto alla validità di questo studio.

I meccanismi responsabili della migliore sopravvivenza dimostrata in questi due lavori restano sconosciuti.

Nonostante le critiche precedenti, i risultati dello studio di Flanigan  et al. e dello studio Europeo, sono importanti. Insieme questi due lavori dimostrano i benefici della rimozione chirurgica del tumore primitivo in pazienti con tumore metastatico e la nefrectomia può essere considerata come un trattamento standard in pazienti selezionati con tumore renale metastatico. Saranno tali risultati  applicabili anche pazienti con metastasi da altri tipi di tumori?

Possiamo noi raccomandare la rimozione di tumori primitivi di mammella, polmone o colorettali che sono asintomatici o con modesta sintomatologia in pazienti con metastasi? Al di fuori di studi ben disegnati la risposta è certamente no. Tuttavia, i risultati attuali potrebbero incoraggiare l’apertura di trials volti ad investigare il valore della chirurgia  nel rimuovere il tumore primitivo in pazienti con metastasi da altri tipi di cancro.

 

Laparoscopic left colon resection for diverticular disease. Result from 170 consecutive cases.
G.Trebuchet, D. Lechaux, J.L. Lecalve
Surgical Endoscopy  DOI: 10.1007/s004640090122 © 2001 Springer-Verlag New York, Inc.

 Lo scopo di questo studio è stato di riesaminare l’esperienza di sigmoido- colectomie laparoscopiche per malattia diverticolare, in un singolo centro.

Sono stati inclusi tutti i pazienti con diverticolite acuta o cronica, ostruzione, ascessi o fistole. La malattia diverticolare sintomatica è stata la maggiore indicazione chirurgica (95%).

Risultati: tra marzo 1992 ed agosto 1999, 170 pazienti consecutivi sono stati sottoposti ad intervento chirurgico. Di questi, 21 pazienti (12%) erano significativamente obesi, con un body mass index (BMI) maggiore di 30. La durata dell’intervento è stata di 141+/- 36 min.

In 163 pazienti (96%), la procedura è stata eseguita completamente laparoscopica. Il sondino naso-gastrico è stato rimosso in 2a +/-1.9 giornata. L’alimentazione per bocca è stata iniziata in 3.4a+/- 2.1 giornata. La durata media della degenza dopo l’intervento è stata di 8.5 +/- 3.7 giorni. Durante il primo mese dopo l’intervento, non ci sono stati decessi. Tuttavia, 11 pazienti (6.5%) hanno avuto complicazioni chirurgiche: 5 leaks dell’anastomosi (2.9%), 1 ascesso intraddominale (0.6%) e 3 infezioni della ferita (1.7%). Sono stati effettuati 4 reinterventi (2.4%), con due colostomie. Secondariamente, sono state osservate 10 stenosi anastomotiche (5.9%). Otto pazienti hanno necessitato di un reintervento: sette resezioni anastomotiche attraverso laparotomia ed una colostomia terminale. Sette pazienti (4.1%) hanno riportato eiaculazione retrograda, ed uno ha riportato impotenza.

Conclusioni: La fattibilità dell’approccio laparoscopico alla malattia diverticolare è stabilito con una percentuale di conversione del 4%, una bassa incidenza di complicazioni settiche acute (5.3%), ed una percentuale di mortalità dello 0%.  Pertanto, la emicolectomia sinistra laparoscopica è diventata la procedura di scelta nel trattamento della malattia diverticolare.  

 

Immunoguided lymph node dissection in colorectal cancer: a new challenge?

S Schneebaum, A Troitsa, R Haddad, et al.

World J Surg 2001 Dec; 25(12):1495-8

 La conoscenza del coinvolgimento linfatico nei pazienti con cancro colorettale è importante in chirurgia e nelle valutazioni post-operatorie.

58 pazienti con cancro colorettale recidivo sono stati sottoposti ad intervento con l’ausilio della tecnologia RIGS (chirurgia radioimmunoguidata). Preoperatoriamente, i pazienti sono stati trattati con 1 mg di anticorpo monoclonale (MoAb) CC49 (anti-TAG-72-tumor associated glycoprotein) marcato con 2mCi di iodio 125. L’esplorazione chirurgica tradizionale è stata seguita da una esplorazione con sonda per raggi gamma. La localizzazione di MoAb sul tumore è stata notata in 54/58 pazienti (93%). La chirurgia tradizionale ha evidenziato 117 siti tumorali sospetti. Con la tecnica RIGS, sono stati evidenziati 177 siti tumorali sospetti. In 17 dei 58 pazienti (27%), almeno un sito di tumore occulto identificato con la RIGS è stato confermato istologicamente. Questi dati hanno portato a modificare il tipo di intervento in 16 pazienti. La performance della RIGS variava a seconda che si trattasse di tessuto linfoide o non linfoide, con un valore predittivo positivo (PPV) del 95.6% e valore predittivo negativo (NVP) del 90% nel tessuto non linfoide comparato  con un PPV del 40% ed un NPV del 100% nel tessuto linfoide. In pazienti con tumore metastatico, l’assenza di segnale RIGS nei linfonodi significava nessun tumore, mentre le decisioni basate sull’attività della RIGS nei linfonodi necessita di conferma istologica. Utilizzando queste linee guida, le informazioni addizionali acquisite attraverso la RIGS possono aiutare il chirurgo nel prendere delle decisioni durante l’intervento chirurgico e nel programmare la terapia post-operatoria.

  

Laparoscopic fluorescence diagnosis for intraabdominal fluorescence targeting of peritoneal carcinosis experimental studies
J. Gahlen, R.L. Prosst, M. Pietschmann, et al.
Ann Surg  2002; 235: 252-260

 Le metastasi peritoneali occulte, non visibili macroscopicamente, possono non essere evidenziate in laparoscopia o in chirurgia a cielo aperto. La laparoscopia diagnostica con fluorescenza permette di individuare queste lesioni dopo lavaggio intraperitoneale con ALA e successiva osservazione in fluorescenza indotta tramite una apposita luce eccitante.

Scopo del presente studio è quello di determinare l’accumulo e la  fluorescenza di protoporfirina IX con acido 5-aminolevulinico (ALA), nelle metastasi peritoneali da carcinoma del colon, e valutare i suoi vantaggi per l’impiego in laparoscopica  diagnostica

Una carcinosi peritoneale disseminata è stata indotta attraverso l’impianto laparoscopico intraperitoneale di cellule tumorali (CC531) in 55 ratti WAG/Rij. Dopo 12 giorni di crescita tumorale, i ratti sono stati randomizzati in 11 gruppi con diversi parametri di fotosensibilizzazione. Il lavaggio peritoneale è stato effettuato sia con soluzione di ALA all ‘1.5% che al  3.0%, eccetto che per il gruppo di controllo. I tempi di fotosensibilizzazione sono stati 0.5, 1, 2, 4 o 8 ore. La spettrometria è stata effettuata utilizzando un analizzatore ottico multicanale. I livelli sierici di ALA e di protoporfirina IX sono stati misurati mediante la cromatografia liquida ad alta precisione per determinarne il carico sistemico

La percentuale di rilevazione di foci tumorali è stata più efficace nel gruppo ALA 1.5%. Comparata con la laparoscopia convenzionale con luce bianca solamente, la stimolazione con luce blu ha permesso di rilevare il 35 % di foci tumorali intraddominali in più.

In conclusione, la diagnosi laparoscopica con fluorescenza può migliorare la sensibilità e specificità della diagnostica laparoscopica per quanto riguarda lo staging. La fluorescenza permette di determinare meglio l’estensione della carcinosi peritoneale. Il miglioramento della valutazione preoperatoria può aiutare ad evitare laparotomie inutili e resezioni radicali  

 

GENNAIO 2002

Virtual colonoscopy
H.M. Fenlon
Brit J Surg  2002, 89; 1-3
La colonscopia virtuale  rappresenta un  metodo sicuro e non invasivo per l’ esame dell’ intero colon. Tale esame si realizza  mediante  delle scansioni TC sottili,i cui dati permettono ricostruzioni a  due o a tre dimensioni.
La sensibilità di questa metodica è per le neoplasie del colon del 95%; per  polipi superiori ad 1 cm diametro dell’ 80-95%;  per quelli di 6-9 mm  è  del 65-80 %, mentre è del 35-65% per i polipi che misurano 5 mm o meno.
La specificità  della metodica per polipi e cancro, di diametro superiore a 1 cm supera l’87%.
La colonscopia virtuale permette un esame completo del colon  in quei pazienti  portatori di neoplasie colorettali distali che non permettono il passaggio  dell’endoscopio oppure  nei  pazienti anziani ed in generale in tutte quelle situazioni  che non hanno permesso l’ esecuzione di un esame colonscopico tradizionale.
Come tecnica di screening la colonscopia è superiore alla ricerca del sangue occulto nelle feci. Rispetto al clisma opaco non necessita del riempimento del colon con bario ed ha il vantaggio di poter eseguire uno staging di tutto l’addome durante lo stesso esame, se viene identificato un cancro. Rispetto alla colonscopia tradizionale tale metodica risulta essere piu sicura, maggiormente tollerata dai pazienti  ed inoltre non necessita di analgesia o sedazione. Tuttavia un paziente con colonscopia virtuale positiva dovrà essere sottoposto ad colonscopia tradizionale.
I limiti di questa metodica sono attualmente rappresentati dalla necessità di effettuare una preparazione intestinale, dalla mancanza di standardizzazione  e dalla sua scarsa sensibilità per polipi di diametro sotto i 5 mm e per le lesioni piane.
 
 
Early enteral feeding versus ‘’ nil  by mouth’’ after gastrointestinal surgery: systematic review and meta analysis of controlled trials.
S J Lewis,M Egger,P A Sylverster,S T Topic   
Brit Med J 2001, 33;92;153;299
Il digiuno post-operatorio è una pratica comune dopo chirurgia gastrointestinale. Il razionale di tale pratica è di proteggere l’anastomosi permettendo ad essa di cicatrizzare. Non è chiaro però se il ritardo nel riprendere l’ alimentazione, sia utile.
Questo studio  effettua  una revisione sistematica e una meta-analisi di 11 trials randomizzati comprendenti un totale di 837 pazienti, che valutano la ripresa della nutrizione postoperatoria ( in 5 trials nutrizione per os, in 6 trials tramite sondino naso gastrico) entro le 24 ore, rispetto al digiuno completo
I parametri presi in considerazione sono: deiscenza anastomotica, infezioni di ogni tipo, polmonite, ascessi intraddominali, lunghezza della degenza ospedaliera e  mortalità.
La nutrizione per os o tramite sondino naso gastrico riduce il rischio di infezione di qualsiasi tipo    (RR 0,72%, P<0.036) e la degenza media in ospedale  (numero di giorni ridotto dello 0,84%, p<0.001) mentre aumenta il rischio di vomito (1,27, p=0,046).
Dati non significativi sono stati ottenuti per gli altri parametri ( i pazienti alimentati precocemente non hanno una significativa riduzione della incidenza di deiscenze anastomotiche, infezioni della ferita, polmonite, ascessi intraddominali e mortalità).
Lo studio sembra indicare un ridotto beneficio nel tenere digiuni i pazienti nel periodo post-operatorio. Al contrario, la nutrizione precoce per os nei pazienti sottoposti ad interventi di resezione del tratto gastrointestinale, riduce  in maniera statisticamente significativa il rischio di infezioni e la degenza post-operatoria.

 

 

Intestinal Cancer After Cholecystectomy: Is Bile Involved in Carcinogenesis?
Jesper Lagergren, Weimin Ye,  and Anders Ekbom
Gastroenterology 2001;121:542-547
I risultati che riguardano un' associazione fra colecistectomia e  cancro del colon destro sono inconsistenti e si conosce ancora poco circa il rapporto fra colecistectomia e cancro del piccolo intestino. Il  presente studio vuole valutare il rapporto tra colecistectomia e il rischio di cancro del piccolo intestino.
Metodi: Pazienti colecistectomizzati , identificati attraverso il registro nazionale svedese dei ricoverati a partire dal 1965 al 1997, sono stati seguiti  per un eventuale insorgenza di cancro. Il rapporto d’incidenza standardizzato (SIR) stimava il rischio relativo. Risultati: Un totale di 278,460 pazienti colecistectomizzati che contribuiscono a  3,519,682 persone – anni, sono stati seguiti per un massimo di 33 anni dopo intervento chirurgico. I pazienti colecistectomizzati avevano un aumentato rischio di adenocarcinoma dell’intestino prossimale. Il rischio diminuiva con  l’aumentare della distanza dal coledoco. Il rischio era aumentato in modo significativo per adenocarcinoma ( SIR, 1.77; 95% CI,1.37-2.24) e carcinoidi del piccolo intestino (SIR, 1.71; 95 % CI, 1.39-2.08) e il carcinoma del colon destro (SIR, 1.16 ; 95 % CI, 1.08-1.24). Non è stata notata una associazione con cancri più distali. Il gradiente è ulteriormente accentuato quando si includono anche  operazioni a livello dell’epato-coledoco. Non sono state notate differenze di sesso.
Conclusioni: La colecistectomia aumenta il rischio del cancro del piccolo intestino. Non esiste alcun rapporto col cancro del colon distale o del retto. Il rischio diminuisce con l’aumento della distanza dal coledoco. Il meccanismo biologico della carcinogenesi può essere imputato ai cambiamenti della mucosa intestinale causato dalla bile.
 

 

DICEMBRE  2001

Transatlantic robot-assisted telesurgery

Marescaux J, Leroy J, Gagner M, Rubino F, Mutter D, Vix M, Butner SE, Smith MK.

Nature 2001 Sep 27;413(6854):379-80

 L’introduzione dei robot e delle tecnologie computerizzate nelle operazioni chirurgiche permette un miglioramento nella esecuzione  delle procedure chirurgiche che possono essere effettuate anche a distanza (telechirurgia). Sino ad ora, la distanza possibile per la telechirurgia era considerata limitata a poche miglia a causa del time-lag esistente nelle linee di telecomunicazione. Oggi la telechirurgia può essere effettuata in modo sicuro anche a distanza trans-oceanica. La possibilità di effettuare manipolazioni chirurgiche complesse da luoghi distanti eliminerà i limiti geografici e renderà disponibile l’esperienza chirurgica in tutto il mondo migliorando il trattamento dei pazienti e la preparazione dei chirurghi.

E’ stata effettuata con successo una colecistectomia laparoscopica in una donna di 68 anni dopo avere ottenuto l’approvazione del comitato etico ed il consenso della paziente. I chirurghi erano a New York ed il paziente a Strasburgo. Il tempo impiegato per preparare il robot è stato di 16 min, la colecisti è stata asportata in 54 min, senza alcuna complicanza intraoperatoria. Il decorso post-operatorio è stato privo di complicanze e la paziente è stata dimessa 48 ore dopo.  

          

Le  foto dello straordinario intervento di colecistectomia  laparoscopica effettuato da un chirurgo, che da New York ha operato una paziente a Strasburgo (Francia) - Settembre 2001

 

Effects of Preoperative Warming on the Incidence of Wound Infection After Clean Surgery: A Randomized Controlled Trial

Melling AC, Ali B, Scott EM, Leaper DJ

Lancet 2001; 358:876-880

 Gli autori hanno condotto un trial randomizzato in un ospedale inglese per determinare l’impatto del riscaldamento preoperatoria sulla frequenza delle infezioni delle ferite in 421 pazienti dopo le operazioni “pulite”.

Sono state utilizzate due strategie di riscaldamento: riscaldamento locale del

solo sito di incisione, o riscaldamento sistemico di tutto il paziente con un sistema di aria riscaldata forzato. I controlli sono stati trattati in maniera standard senza riscaldamento. La chirurgia della mammella è stata il tipo di chirurgia più  frequente. La ricerca di eventuali infezioni è stata effettuata a 2 e 6 settimane dopo l’intervento.

Sono state osservate un totale di 32 infezioni: 19 (14%) nel gruppo di controllo e 13 (5%) nei due gruppi sottoposti a riscaldamento. Questa differenza è altamente significativa (P=0.001). Tuttavia, solo 10 delle 32 infezioni sospette avevano una coltura positiva, forse perché le ferite sono state trattate con antibiotico precocemente nel post-operatorio.

Commento: Le infezioni delle ferite chirurgiche sono complicazioni dolorose e chirurgicamente costose. Il riscaldamento preoperatoria potrebbe prevenire le infezioni delle ferite aumentando i livelli di perfusione del sito di incisione. Unico appunto a questo lavoro è l’apparente alta incidenza di infezioni delle ferite del 14% nel gruppo non trattato, che sembra eccessiva per le operazioni “pulite”. Tuttavia, se verificato da ulteriori studi, il riscaldamento preoperatorio potrebbe essere un buon metodo per ridurre il rischio di infezioni delle ferite.  

 

Routine Intraoperative Laparoscopic Ultrasonograpy With Selective Cholangiography Reduces Bile Duct Complications During Laparoscopic Cholecystectomy

Biffl WL, Moore EE, Offner PJ, franciose RJ, Burch JM

J Am Coll Surg 2001;193:272-280

 Gli autori hanno comparato i risultati delle colecistectomia laparoscopiche (LC) in 842 pazienti con o senza l’uso dell’ecografia intraoperatoria (IOUS). Questo studio è stato condotto in un singolo ospedale universitario dove 2 chirurghi usavano routinariamente l’ecografia intraoperatoria e 3 no.

Per quantificare i possibili benefici della IOUS, gli autori hanno esaminato le percentuali di complicanze sui dotti biliari (lesioni, calcoli ritenuti, fistole biliari) e le conversioni a colecistectomie open.

Sono stati osservati un totale di 11 lesioni dei dotti biliari o fistole biliari nel gruppo di 594 pazienti senza IOUS e nessuna lesione nel gruppo sottoposto a IOUS (P=0.04). Non è stata rilevata alcuna differenza significativa nelle percentuali di conversione  tra i due gruppi.

Commento: Anche se questo studio è uno studio di osservazione  e non un trial randomizzato, i risultati sembrano incoraggianti. L’uso di IOUS sembra ridurre il rischio di lesioni ai dotti biliari – la più seria complicazione della colecistectomia. La IOUS può essere effettuata e valutata dal chirurgo, essendo meno costosa della colangiografia intraoperatoria – una procedura gravata da costi per i materiali e per la necessità di radiologi. 

 

Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer.

Kapiteijn E, Marijnen CA, Nagtegaal ID et al.  Dutch Colorectal Cancer Group

N Engl Med  2001; 345 (9): 638-46

 

La radioterapia preoperatoria a breve termine (short term radiotherapy) e la escissione totale del mesoretto permettono di ottenere un maggiore controllo della malattia locale nei pazienti con cancro colorettale resecabile.Questo e’ uno studio multicentrico e randomizzato che  ha lo scopo valutare i benefici dell’ aggiunta di un trattamento radioterapico preoperatorio   alla escissione mesorettale completa.

Allo studio partecipano 1861 pazienti con carcinoma resecabile del retto.

924 pazienti vengono sottoposti a radioterapia preoperatoria  ( 5 Gy  per 5 giorni) e successivamente al trattamento chirurgico.

937 pazienti vengono sottoposti al sola escissione totale del mesoretto.

Lo studio viene condotto utilizzando misure di standardizzazione e di controllo per assicurare l’ uniformità delle tecniche radioterapiche, chirurgiche e patologiche impiegate.

Dei 1863 pazienti che sono stati randomizzati nei  due gruppi di trattamento, 1805 sono stati ritenuti eleggibili  a partecipare.  Il tasso complessivo di sopravvivenza a due anni tra i pazienti eleggibili  è risultato pari all’ 82 %  nel gruppo radioterapia e chirurgia e all’ 81,8% nel gruppo assegnato alla sola chirurgia (p=0,84).

Tra i 1748 pazienti sottoposti a resezione locale macroscopicamente completa, il tasso di recidiva locale a due anni è risultato pari al 5,3% complessivamente, al 2,4% nel gruppo sottoposto al trattamento combinato di Radioterapia  e  Chirurgia, mentre all’ 8,2% nel gruppo sottoposto al solo intervento chirurgico (p<0.001).

Conclusioni

La radioterapia preoperatoria a breve termine riduce il rischio di recidiva locale in pazienti con carcinoma del retto sottoposti a escissione mesorettale totale standardizzata.

 

 

 

LUGLIO  2001

 

Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract

T. H. Baron

NEJM 2001, 22, 344:1681-1687

 

Questo articolo presenta una review riguardante l’impiego degli stent metallici espandibili per il trattamento delle ostruzioni gastrointestinali conseguenti a cancro.

Questi stent possono essere posizionati dai gastroenterologi  o dai radiologi interventisti. Esistono diversi tipi di stent: metallici espansibili che sono montati su dei cateteri che ne riducono il diametro, vengono posizionati e successivamente liberati in modo tale da aumentare di diametro e ridursi in lunghezza o stents ricoperti di metallo che hanno una membrana che previene l’ostruzione dovuta alla crescita del tumore attraverso la parete della rete. La maggior parte degli stents sono compatibili con l’esecuzione della RMN.

Stents esofagei: gli stent esofagei sono una delle opzioni per il trattamento della disfagia procurata da tumori esofagei non resecabili o da compressione estrinseca. Sono utili per i pazienti con condizioni generali compromesse e che non possono essere sottoposti a radio o chemioterapia oppure per pazienti che hanno metastasi in stadio avanzato. Nonostante gli elevati costi degli stent metallici rispetto a quelli in plastica, tale procedura risulta essere più economica grazie alla riduzione della degenza ospedaliera e della percentuale di complicanze. La percentuale di successo, intesa come risoluzione della disfagia, è del 90%. Nel trattamento delle fistole esofagotracheali dovute a tumori esofagei o polmonari, la percentuale di successo è del 70-100%.

Le complicanze di tale procedura sono: aspirazione, malposizionamento dello stent, perforazione esofagea. Le complicanze postprocedurali sono: dolore toracico, sanguinamento, compressione tracheale. Le complicanze tardive sono: migrazione dello stent, fistola esofagea, sanguinamento, perforazione e chiusura dello stent. La percentuale di mortalità legata alla procedura è dello 0.5-2%.

Stents biliari: sono utili nel trattamento dell’ittero ostruttivo dovuto a cancro. Gli stents metallici sono maggiormente indicati nei pazienti con un’attesa di vita maggiore a 6 mesi.

Stents gastroduodenali: possono essere facilmente posizionati per via endoscopica anche ambulatorialmente; le complicazioni comprendono: sanguinamento, migrazione dello stent, malposizionamento ed occlusione da crescita tumorale o da accumulo di cibo.

Stents colorettali: utili nella decompressione e palliazione delle ostruzioni cancerose del grosso intestino. Permettono di evitare la colostomia nel trattamento delle neoformazioni occludenti: l’intervento potrà invece essere effettuato in un tempo unico dopo circa 8 gg. dal posizionamento dello stent. Tale procedura sembra produrre una significativa riduzione dei costi. Le complicanze sono le stesse descritte per le altre sedi.

Prospettive future: sono in fase di sviluppo degli stent espandibili biodegradabili e bioassorbibili per i trattamento della patologie benigne. Inoltre per le patologie maligne sono in fase di studio stents in grado di emettere radiazioni o rilasciare farmaci chemioterapici.

 

Implications of 2457 consecutive surgical infections entering year 2000  

Robert G Saweyer, MD; Daniel P. Raymond, MD; Shawn J. Pelletier, MD; Traves D. Crabtree, MD; Thomas G. Gleason, MD; Timothy L. Pruett, MD

Ann Surg 2001; 233:867-874

 

Lo studio vuole   valutare i dati statistici e le caratteristiche delle infezioni chirurgiche  nei pazienti operati per definire le aree nelle quali è necessaria una maggiore attenzione chirurgica.

La diagnosi ed il trattamento delle infezioni chirurgiche  ha subito negli ultimi trenta anni dei cambiamenti notevoli .

Gli autori hanno condotto uno studio prospettivo e osservazionale di tutte le infezioni in reparti di  chirurgia generale o unità di  traumatologia in un singolo ospedale universitario in un periodo di 3-5 anni.

Gli autori hanno identificato 2457 infezioni : 608 acquisite in comunità, 1043 di tipo nosocomiale e 796 riscontrate in unità di terapia intensiva. I siti di infezione più comuni erano l'addome, i polmoni, e le ferite; i batteri più comunemente isolati sono stati  lo Stafilococcus epidermidis, lo Staphilococcus aureus e la Candida albicans; gli antibiotici più comunemente utilizzati  sono stati la ciprofloxacina, la vancomicina ed il metronidazolo. La antibiotico-resistenza è stata comune: circa il 36% degli organismi gram positivi ed il 25% dei gram negativi hanno manifestato fenomeni di resistenza.

Il tasso di mortalità  è stato del 13% ( range   5% per le infezioni acquisite in comunità , 25% infezioni acquisite in unità di terapia intensiva).

La maggior parte delle infezioni trattate dai chirurghi sono di tipo nosocomiale. Le infezioni con  cocchi gram -positivi e funghi sono comuni e  diventano  più frequenti in concomitanza con infezioni polmonari. I fluorochinolonici sono diventati importanti strumenti terapeutici.

 
Outpatient laparoscopic adrenalectomy in patients with Conn's syndrome
B. Edwin, I. Raeder, E. Trondsen, R. Kaaresen, T. Buanes
Surgical Endoscopy, 2001 13 March, online pubblication
 
Gli AA. hanno registrato i tempi operatori di un team laparoscopico esperto e determinato la fattibilità della surrenalectomia laparoscopica ambulatoriale
Lo studio ha incluso 13 pazienti con aumentati livelli di aldosterone/cortisone e/o tumori del surrene. Sono stati esclusi i pazienti con feocromocitoma. I pazienti dovevano abitare ad una distanza non superiore ai 30 min di viaggio dall'ospedale e dovevano avere l'assistenza di un'adulto a casa. Tutti i pazienti hanno ricevuto un'anestesia generale intravenosa con propofol, remifentanil e keterolac, proparacetamolo, droperidolo ed ondaserton come profilassi per il dolore e la nausea post-operatori. La surrenalectomia è stata eseguita con un approccio transaddominale laterale. Nel postoperatorio, tutti i pazienti sono stati contattati telefonicamente la sera e la mattina successiva.
Tutti i pazienti sono stati dimessi 3-6h dopo l'intervento. Nessuno è stato nuovamente ricoverato; pertanto il successo del day care è stato del 100%. Il tempo operatorio medio è stato di 38 min (range 35-112). La soddisfazione dei pazienti è stata ottima tranne che in un caso, dovuto a dolore nel primo giorno postoperatorio.
Conclusioni: la surrenalectomia laparoscopica può essere un'operazione rapida. E' fattibile e sicura e produce effetti soddisfacenti per i pazienti come procedura ambulatoriale quando sono presenti la necessaria esperienza chirurgica ed un'anestesia ottimale.
 

Telerobotic Laparoscopic Cholecistectomy: Initial Clinical Experience With 25 Patients

Jacques Marescaux, MD, FRCS; Michelle K. Smith, MD ; Daniel Fòlscher, MD ; Faek Jamali ; Benoit Malassagne, MD, PhD ; Joel Leroy , MD

Ann Surg 2001; 234:1-7

 

Questo studio ha lo scopo di determinare la sicurezza e fattibilità della colecistectomia laparoscopica effettuata mediante telerobotica. Ciò servirà come passo preliminare per raggiungere l’integrazione delle immagini anatomiche computerizzate tridimensionali e l’ anatomia propria del malato durante l’intervento chirurgico.

La chirurgia computer-assistita (CAS) incrementa la destrezza e la precisione durante la chirurgia miniinvasiva, specialmente quando vengono usati dei micro-strumenti. I trial clinici hanno mostrato un aumento della precisione microchirurgica effettuata dal CAS nella sedute mininvasive in chirurgia cardiaca e ginecologica. Applicazioni future potrebbero permettere di integrare dati preoperatori ed    una simulazione più realistica alla procedura  chirurgica specifica.

Dal settembre 1999 il CAS è stato usato per effettuare l’intervento di colecistectomia in 25 pazienti di  un singolo centro in studio prospettico e non randomizzato. Le operazioni sono state effettuate da uno o due chirurghi che hanno avuto esperienze precedenti di laboratorio utilizzando l’interfaccia del computer. L’intera dissezione è stata effettuata dal chirurgo, che è rimasto a distanza dal paziente, ma nella medesima sala operatoria. L’ operazione è stata valutata in accordo con il tempo della dissezione, il tempo assemblaggio/disassemblaggio del robot, complicanze, decorso immediato post-operatorio  e follow-up a breve termine.

Venti dei 25 pazienti avevano colelitiasi sintomatica, uno un polipo della colecisti e quattro colecistite acuta. Ventiquattro delle 25 colecistectomie sono state effettuate con successo mediante CAS. Si è effettuata una sola conversione nella colecistectomia laparoscopica tradizionale. Il montaggio e lo smontaggio delle braccia robotiche ha richiesto una media di 18 minuti. Il tempo medio operativo per dissezione e il tempo totale dell’intervento è stato rispettivamente di  25 e 108 minuti.  Non ci sono state complicanze intraoperatorie. Si è verificata una complicanza postoperatoria di una sospetta embolia polmonare, trattata con anticoagulanti. Tutti i pazienti al momento della dimissione  si alimentavano normalmente.

La colecistectomia laparoscopica effettuata con il CAS è sicura e fattibile, con tempi operatori e degenza del paziente simili a quelli di una colecistectomia laparoscopica. Al momento, la colecistectomia CAS non offre vantaggi chiari per i pazienti, ma il potenziale vantaggio della CAS è nella abilità di convertire l’atto chirurgico in dati digitali. Il format digitale può essere combinato con altre forme di dati digitalizzati, come immagini pre-intraoperatorie, o essere trasmessi a distanza. Questa metodica potrebbe rivoluzionare l’approccio chirurgico alle varie patologie. 

 
 
 
GIUGNO  2001

 

 

Underlying liver disease, not tumor factors, predicts long-term survival after resection of hepatocellular carcinoma

M.M. Bilimoria, G.Y. Lauwers, D. A. Doherty, D.M. Nagorney, J. Belghiti  et al.

Arch Surg  2001; 136:528-535

 

Gli autori ipotizzano che si possano identificare i pazienti che sopravviveranno oltre i 5 anni dopo resezione epatica per carcinoma epatocellulare (HCC).

Vengono studiati 591 pazienti sottoposti a resezione epatica per HCC.

Tutti i pazienti sono stati trattati in centri accademici od ospedali universitari.

Sono identificati 145 pazienti che sono sopravvissuti per 5 anni o più dopo resezione epatica per HCC.

Vengono studiati i dati clinici e patologici cosi come il grado di fibrosi del parenchima epatico circostante tra i 145 sopravvissuti a 5 anni, per una possibile associazione tra questi dati e la sopravvivenza.

La sopravvivenza media oltre i 5 anni è stata di 4.1 anni. Le donne hanno avuto una sopravvivenza significativamente più lunga degli uomini (rispettivamente 81 contro 38 mesi dopo i 5 anni (p=0.008). I margini chirurgici, il tipo di resezione, livelli elevati di ά-fetoproteina e la presenza di tumori multipli o di invasione microscopica vascolare, non hanno alcuna influenza sulla sopravvivenza oltre i 5 anni. Tuttavia, i pazienti che sono sopravvissuti per 5 anni che avevano anche un parenchima epatico residuo normale o con minima fibrosi (grado 0-2) alla chirurgia, hanno avuto una lunghezza di vita significativamente maggiore rispetto a quelli con fibrosi moderata (grado 3-4) o con fibrosi/cirrosi severa (grado 5-6) (p<0.001).

I dati suggeriscono che la malattia epatica cronica agisca come substrato di cancerizzazione in grado di contribuire all'insorgenza di un nuovo HCC.

Questi pazienti possono beneficiare di terapie dirette alla malattia epatica concomitante.

 

 

Randomized clinical trial of the effect of open versus laparoscopically assisted colectomy on sistemic immunity in patients with colorectal cancer

C.L. Tang, , K.W. Eu, B.C.Tai e coll.

Brit J Surg  2001, 88 (6),801-807

 

La chirurgia laparoscopica produce una risposta metabolica allo stress attenuata ed una minore depressione della risposta immunitaria rispetto alla chirurgia aperta. Sino ad ora gli effetti non sono stati studiati in trial clinici randomizzati su tumori colorettali.

Lo studio è un trial randomizzato prospettico condotto in parallelo con il UK Medical Research Council's Conventional ed il trial "Laparoscopic-Assisted Surgery in Colorectal Cancer" (CLASSIC). L'immunità sistemica è stata valutata determinando le cellule T e B, il rapporto CD4:CD8, la conta delle cellule natural killer, le IgG, IgM ed IgA ed i livelli di C3 e C4. L'attività fagocitaria della serie bianca è stata studiata prima dell'operazione e nel terzo giorno post-operatorio.

Un totale di 236 pazienti è stato reclutato in questo studio tra l'11 marzo 1997 ed il 14 agosto 1999; 161 hanno avuto un controllo completo preoperatorio e postoperatorio per un'analisi completa. Non sono state rilevate differenze nella risposta media tra i due gruppi chirurgici per ognuno dei parametri studiati. La differenza per l'endpoint primario , la conta delle cellule T,  3 giorni dopo l'operazione è stata del 1.6%.

Non c'è differenza nella risposta immune dei pazienti sottoposti a colectomia laparoscopica comparati con quelli sottoposti ad intervento tradizionale open per cancro colorettale.

 

 

Optimum Treatment Strategy for Superficial Esophagel Cancer:Endoscopic Mucosal Resection versus Radial Esofagectomy

Hiromasa Fuyta, Susumu Sueyoshi, Hideaki Yamana e coll

Word J Surg  2001, 25: 424- 431

 

L’ endpoint dello studio è il miglior trattamento per il tumore esofageo superficiale che coinvolge la mucosa o lo strato sottomucoso dell’ esofago.

Tra il 1981 ed il 1997  centocinquanta  pazienti con tumore esofageo superficiale sono stati sottoposti a resezione mucosa endoscopica (EMR) oppure presso il Kurume University Hospital ad esofagectomia.

Vengono retrospettivamente messi a confronto i tassi di mortalità , morbilità, sopravvivenza e  recidiva tra (1) 35 pazienti trattati con EMR e 37 pazienti sottoposti a esofagectomia totale ( per cancro esofageo intramucoso)  e tra (2) 45 pazienti sottoposti a esofagectomia radicale e 33 pazienti sottoposti esofagectomia quasi radicale (per cancro esofageo sottomucocoso).Tra i 72 pazienti con tumore intramucoso (1), solo  1% dei casi ha mostrato un interessamento o una recidiva linfonodali; tra i 78  pazienti con cancro sottomucoso ,trenta (38%) hanno mostrato un interessamento linfonodale o una recidiva.

Nel gruppo 1 ( pazienti con tumore intramucoso) la mortalità e la morbilità risultano minori nel pazienti trattati con EMR  Il tasso di sopravvivenza dopo EMR è il medesimo di quello dopo esofagectomia. In entrambi i casi non risono verificati episodi di recidiva.

Nel gruppo 2 ( pazienti con tumore sottomucoso ) il tasso di sopravvivenza è maggiore nei pazienti sottoposti ad esofagectomia radicale, mentre il tasso di recidiva è più alto nei pazienti sottoposti ad esofagectomia  quasi radicale. I due trattamenti condividono gli stessi tassi di morbilità e mortalità.

L’ analisi multivariata dimostra che la modalità di trattamento ( EMR versus esofagectomy) non influenza la sopravvivenza nel tumore intramucoso esofageo, mentre risulta essere significativamente importante nel tumore sottomucoso.

Concludiamo che l’ EMR  è il miglior trattamento del tumore intramucoso esofageo mentre l’ esofagectomia radicale estesa il miglior trattamento del tumore esofageo sottomucoso.

 

 

 

Spiral Computed Tomography  for the Diagnosis of Pumonary Embolism in Critically III Surgical Patients. A comparison with Pulmonary Angiography

George C. Velmahos MD; Pantelis Vassiliu, MD; Allison Wilcox, e coll

Arch Surg  2001; 136:505-510

 

La Spiral Computed Tomographic Pulmonary Angiography ( CPTA) viene considerata una procedura diagnostica sensibile e specifica per l’embolia polmonare ( PE) nel paziente critico chirurgico.In questo studio di tipo prospettico viene confrontata questa metodica con l’ angiografia polmonare ( PA) nella diagnosi di embolia polmonare in 22 pazienti chirurgici con sospetta embolia polmonare.La CPTA e la PA vengono esaminate indipendentemente da 4 radiologi ( 2 per ogni esame) in doppio cieco.Il sospetto clinico di embolia polmonare viene definito alto, intermedio o basso in base a criteri stabiliti precedentemente. Vengono eseguite una CPTA e ed una PA in 22 pazienti ed in 19 di questi viene effettuato un esame duplex  venoso

 Undici pazienti (50%) mostrano una embolia polmonare alla angiografia polmonare, in cinque sono coinvolti  i vasi più centrali ed in sei i vasi più periferici.

La sensibilità e la specificità della CPTA sono rispettivamente del 45% e dell’ 82% per entrambi i tipi embolia polmonare  e più specificatamente del 60 % e 100% per le embolie centrali e del  33% e 82% per quelle periferiche. L’ eco-duplex scan mostra una sensibilità del 40% e una specificità del 100% nella diagnosi di PE.

Le valutazioni indipendenti con  le due metodiche non sono in accordo nella diagnosi solo nel 14 % delle CPTA e nel 14 % delle interpretazioni con PA. Non ci sono differenze in fattori di rischio o caratteristiche cliniche  tra i pazienti con o senza  PE. Il livello di sospetto clinico è il medesimo nei due gruppi.

Lo studio sembra mostrare che l’angiografia polmonare rimanga il gold standard per la diagnosi di embolia polmonare nel paziente critico chirurgico.

Pertanto l’utilizzo della  CTPA  nella diagnosi di embolia polmonare dovrà essere ulteriormente valutato  in questo tipo di pazienti.

 

 

 

Penetrating colon injuries requiring resection: diversion or primary anastomosis? An AAST prospective multicenter study.

Demetriades D, Murray JA, Chan L, Ordonez C, Bowley D e coll.

J Trauma  2001 ; 50(5):765-75

  

Il miglior trattamento dei traumi penetranti che richiedono una resezione colica è oggetto di discussione. Poiche’ un singolo centro traumatologico non può disporre di  una casistica valida per considerazioni statistiche, e’ stato disegnato un trial multicentrico che confronta il trattamento con anastomosi primaria e la diversione colica con colostomia  ed identifica i fattori di rischio per complicanze addominali.

Si tratta di  uno studio prospettico che coinvolge 19 centri traumatologici ed include pazienti con resezione colica per trauma penetrante.

 Lo studio ha coinvolto un totale di 297 persone: 197 pazienti ( 66.3%) trattati con anastomosi primaria e 100 ( 33,7%) sottoposti a colostomia. La mortalità totale  è stata dell’ 1.3% ( 4 morti   nel gruppo della diversione, nessuno nel gruppo dell’ anastomosi primaria, p = 0,012). Complicanze addominali sono avvenute nel 24% di tutti i pazienti (anastomosi primaria 22%; diversione:27%; p = 0.373) .L’ analisi multivariata includente i potenziali fattori di rischio  con p < 0.2 ha mostrato 3 fattori di rischio indipendenti per complicanze addominali : contaminazione fecale severa, trasfusione di  quattro più unità di sangue nelle prime 24 ore, la profilassi con un singolo antibiotico. La sede del trauma colico non risulta un fattore di rischio indipendente.

L’ analisi multivariata dei  risultati dei due differenti trattamenti legata ai tre fattori di rischio riscontrati e a quelli descritti in letteratura ( shock al momento del ricovero, intervento dopo 6 ore dal trauma, indice di penetrazione del trauma  > 25, contaminazione fecale severa , trasfusione di > 6 U di sangue) non mostra significative differenze nei due gruppi.

Lo studio mostra come il trattamento chirurgico ( anastomosi primaria versus diversione) dopo trauma penetrante del colon non influenzi la comparsa delle complicanze addominali indipendentemente dai vari fattori di rischio associati ed inoltre non necessita di un secondo intervento, né compromette la qualità della vita del paziente.

La contaminazione fecale severa, la trasfusione di > 4 U di sangue nelle prime 24 ore,la profilassi antibiotica con singolo farmaco rappresentano fattori di rischio indipendenti per complicanze addominali.

Lo studio indica quindi  che il confezionamento di un’ anastomosi primaria dopo resezione colica nei traumi penetranti dell’ addome  dovrebbe essere  preferito all’ esecuzione di una diversione.

 
 
 
MAGGIO  2001
 

Portal vein embolization: rationale, technique and future prospects.

Brit J Surg 2001, 88 (2), 165-175

Abdalla EK, Hicks ME, Vauthey JN

I progressi in chirurgia hanno ridotto la percentuale di mortalità dopo le resezioni epatiche maggiori ma permangono le complicanze postoperatorie dovute alla dimensione inadeguata del fegato residuo ed alla ridotta funzione epatica.

L'embolizzazione di un ramo della vena porta (PVE), effettuata prima della resezione epatica, è stata proposta per provocare la ipertrofia del fegato residuo controlaterale e ridurre così l'incidenza delle complicanze postoperatorie. Le tecniche, i metodi di misurazione e le indicazioni per questo trattamento restano però controversi.

Gli Autori hanno effettuato una ricerca su Medline per identificare i lavori riguardanti l'uso della PVE prima della resezione epatica. Sono state valutate le tecniche, le complicanze ed i risultati.

Risultati: le complicanze della PVE occorrono in meno del 5% dei pazienti. Nessuna sostanza specifica è risultata superiore alle altre (cianoacrilato, trombina, alcool assoluto). L'aumento del volume di fegato residuo raggiunge il 12% del fegato. La percentuale di morbilità delle resezioni dopo trattamento è inferiore al 15% e la percentuale di mortalità è del 6-7% nei pazienti con cirrosi e del 0-6.5% nei pazienti senza cirrosi. L'embolizzazione è correntemente utilizzata per i pazienti con un fegato normale quando il volume di fegato residuo si prevede che sarà pari o inferiore al 25% e per i pazienti con una funzione epatica compromessa quando il volume di fegato residuo sarà del 40% o meno.

Conclusioni: Questo trattamento non aumenta i rischi associati alle resezioni epatiche maggiori. Può essere indicata in pazienti selezionati prima delle resezioni maggiori. Sono necessari ulteriori studi per definire più chiaramente le indicazioni per questa tecnica in evoluzione.

 

 

Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery?

Arch Surg 2001; 136: 405-410

Birkmeyer JD, Hamby LS, Birkmeyer CM, et al

Per valutare l'ipotesi che il ritorno non previsto in sala operatoria sia un valido indice di qualità, gli Autori hanno esaminato quante volte e per quali ragioni i pazienti tornano in sala operatoria in un gruppo di unità di chirurgia generale.

Progetto e parametri: studio di coorte prospettico in un centro rurale terziario.

E' stata valutata una serie consecutiva di 3044 pazienti sottoposti a procedure chirurgiche in sala operatoria tra l'1 settembre 1998 ed il 31 marzo 2000. Sono state raccolte prospetticamente le informazioni riguardanti tutti gli eventi avversi post-operatori avvenuti prima della dimissione o entro 30 giorni. Il ritorno non programmato in sala operatoria è stato definito come ogni tipo di procedura secondaria richiesta per una complicanza dovuta direttamente o indirettamente  all'atto chirurgico.

Risultati: Complessivamente 107 pazienti (3.5%) sono  stati ricondotti in sala operatoria. Le operazioni non programmate erano conseguenti ad interventi di resezioni coliche (18%), trapianto renale (9%), bypass gastrico (6%) e resezioni pancreatiche (6%). Le spese ospedaliere erano marcatamente più alte per i pazienti con un reintervento non programmato. Il reintervento è anche associato con una percentuale maggiore di decessi. Un aumento statisticamente significativo è stato notato per le resezioni pancreatiche (33% vs 3.7%; P=0.04), esofago-gastrectomie (100% vs 4.2 % P=0.002) e fundoplicatio sec Nissen laparoscopica (50% vs 0% P=0.01). Complessivamente 91 reinterventi (85%) sono stati effettuati per complicanze insorte nel centro chirurgico di origine, comprese quelle correlate alle anastomosi (n=16), ferite chirurgiche (n=21), infezioni (n=16), sanguinamenti (n=12) e d altre (n=26).

Conclusioni: I reinterventi non programmati riguardano un ampio spettro di interventi chirurgici. Poiché essi spesso riflettono problemi correlati alle procedure in sé, la percentuale di reinterventi può essere utile per monitorare la qualità tra gli ospedali e per identificare i possibili miglioramenti locali. 

 

 

Lack of prognostic influence of circulating tumor cells in peripheral blood of patients with colorectal cancer
Gastroenterology 2001;120:1084-1092

Bessa X, Elizalde JI, Boix L, et al.

Gli indici patologici correntemente utilizzati per la stadiazione del cancro  colorettale  (CRC), infiltrazione parietale ed interessamento linfonodale, non sono  abbastanza accurati da predire la probabilità di ripresa di malattia sul singolo paziente. Per tale motivo, la prognosi  dei pazienti con CRC rimane incerta.
Grande attenzione e’ stata rivolta agli individui a piu’ alto rischio di ripresa di malattia che cosi’ possono beneficiare di una terapia adiuvante e di un follow-up piu’ accurato. La ricerca di cellule neoplastiche nel sangue periferico tramite la RT-PCR (reverse-trascriptase polymerase chain  reaction) come marker di malattia residua sub-clinica per alcuni tumori solidi rappresenta uno dei più potenti strumenti molecolari a nostra disposizione. Tuttavia la significatività statistica di queste cellule circolanti nel CRC non e’ stata ancora definita.

Bessa e coll. hanno condotto questo studio per determinare il valore prognostico della ricerca dell’antigene carcinoembrionario  CEA-mRNA  nel sangue periferico di 95 pazienti consecutivi con diagnosi di CRC confermata istologicamente.

I campioni sono stati ottenuti appena prima dell’ intervento chirurgico per determinare la presenza di cellule neoplastiche circolanti con la RT- PCR per sondare la presenza del CEA-mRNA. Gli end-points dello studio erano la valutazione della sopravvivenza globale e quella libera da malattia. La determinazione della significatività  prognostica della ricerca delle cellule tumorali circolanti ha implicato un follow-up  a lungo termine di tutta la serie dei 68 pazienti operati ad intento curativo.

I risultati di questo studio mostrano che la ricerca delle cellule tumorali circolanti nel sangue periferico con la tecnica dell’ RT-PCR del CEA non ha significatività prognostica nei pazienti con CRC e quindi che questa misurazione  non dovrebbe essere interpretata come un marker  di malattia tumorale residua a livello subclinico.

Dopo una media di 42 mesi di follow-up ,19 su 68 pazienti che  sono stati operati con intento curativo hanno avuto ripresa di malattia e 50 su 68 pazienti erano ancora sopravvissuti.
Gli Autori dello studio hanno dimostrato che la probabilità di sopravvivenza globale  e libera da malattia sono dipendenti dalle metastasi linfonodali e dal grado di differenziazione tumorale, non dalla presenza di cellule tumorali circolanti Simili risultati sono stati ottenuti quando la intera serie dei pazienti ( n=95) e’ stata analizzata.
 
 

Appendectomy and protection against ulcerative colitis

New Engl J Med 2001; 344: 808-814

Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A

Nella anamnesi dei pazienti con colite ulcerosa è rara la presenza di una appendicectomia. Ciò suggerisce un effetto protettivo dell’appendicectomia o che l’appendicite e la colite ulcerosa rappresentino risposte infiammatorie alternative. Gli Autori hanno provato a caratterizzare meglio questa relazione inversa.

E’ stata studiata una corte di 212.963 pazienti che erano stati sottoposti ad appendicectomia prima dei 50 anni tra il 1964 ed il 1993 ed una corte di  controlli identificati dal registro Svedese dei ricoverati e dal censo nazionale. La corte è stata seguita per ogni successiva diagnosi di colite ulcerosa.

I pazienti sottoposti ad appendicectomia per appendicite e linfoadenite mesenterica hanno avuto un rischio di coliti ulcerose basso ( per i pazienti con appendicite perforata il rapporto di rischio è stato 0.58 [intervallo di confidenza 95%, 0.38 - 0.87]; per i pazienti con appendicite non perforata è stato 0.76 [intervallo di confidenza 95%, 0.65 - 0.90]; e per i pazienti con linfadenite mesenterica è stato di 0.57 [intervallo di confidenza 95%, 0.36 a 0.89]. Al contrario, i pazienti che erano stati sottoposti ad appendicectomia per dolori addominali non specifici hanno avuto lo stesso rapporto di rischio per coliti ulcerose dei controlli (rapporto di rischio, 1.06; 95% intervallo di confidenza, 0.74 a 1.52). Tra i pazienti che avevano una appendicite, un relazione inversa con il rischio di contrarre una colite ulcerosa è stata trovata solo nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico prima dei 20 anni (P < 0.001).

L’appendicectomia eseguita per una condizione infiammatoria (appendicite o linfoadenite) ma non per dolori addominali non specifici, è associata ad un basso rischio di successiva colitie ulcerosa. Questa relazione inversa è limitata ai pazienti sottoposti ad intervento prima dei 20 anni di età.
 
 

Efficacy and Safety of Recombinant Human Activated protein C for Severe Sepsis.

New Engl J Med 2001, 344, 699-709

Gordon R. Bernard, Jean-Louis Vincent, Pierre-Francois Laterre, Steven P. La Rosa, Jean-Francois Dhaianaut e coll. for the Recombinant Human Activated Protein C Wordldwide Evaluation in Severe Sepsis ( PROWESS) Study Group

La sepsi severa ancora oggi provoca una mortalità che varia dal 30 al 50%.

Si calcola che solo negli USA ogni anno si verifichino 750.000 casi di cui circa 225.000 sono fatali.

Ridotti livelli di proteina C presenti nei pazienti con sepsi, sono associati ad un rischio aumentato di morte.

Il dotregogin alfa  attivato oppure la proteina C attivata ricombinante, hanno  proprietà antitrombotiche, antiinfiammatorie e pro-fibrinolitiche. In un precedente studio il drotrecogin alfa attivato ha dimostrato di ridurre i  markers della coagulazione e della infiammazione nei pazienti con sepsi severa. In questa fase III del trial, è stato valutato se il trattamento con drotrecogin alfa attivato abbia ridotto il tasso di mortalità  per qualsiasi causa nei pazienti con sepsi severe.

Gli Autori hanno condotto un trial multicentrico randomizzato in doppio cieco, controllato con placebo. I pazienti con infiammazione sistemica ed insufficienza d’organo dovuto a infezione acuta venivano arruolati e assegnati all’ infusione endovenosa di  placebo oppure di drotrecogin alfa attivato ( 24 Mg per kg di peso di corpo per ora) per una durata totale di 96 ore. L’ endpoint  definito  era la mortalità  per qualsiasi causa  ed e’ stata valutata 28 giorni dopo  l’ inizio della terapia. I pazienti sono stati monitorati per valutare gli effetti avversi della terapia: cambiamento dei segni vitali, variabili di laboratorio, risultati delle colture microbiologiche e sviluppo di anticorpi neutralizzanti la proteina C reattiva attivata.

Un totale di 1690 pazienti randomizzati sono stati trattati ( 840 nel gruppo del placebo e 850 nel gruppo della detrecogina alfa attivata ). Il tasso di mortalità è del 30.8 % nel gruppo del placebo e del 24.7 % in quello del drotrecogin alfa attivato. Sulla base dei risultati primari, il trattamento con drotrecogin alfa attivato è associato a riduzione del rischio relativo di mortalità del 19.4 %

( intervallo di confidenza 95%, 6.6 a 30.5 %) e  un assoluta riduzione  del rischio di morte del 6.1% ( P=  0.005). L’ incidenza di sanguinamento severo è però piu’ alta nel gruppo trattato con drotrecogin alfa attivato rispetto al gruppo del placebo ( 3,5 % vs 2.0 %, P= 0.06).

In conclusione il trattamento con drotrecogin alfa attivato riduce significativamente la mortalità in pazienti con sepsi severa e può essere associato ad un incremento del rischio di sanguinamento.  

 
 
APRILE  2001

 

Octreotide for acute esophageal variceal bleeding: a meta-analysis

Corley DA, Cello Jp, Adkisson W, et al

Gastroenterology 2001 ; 120 :946-954

 L’octreotide rappresenta una valida alternativa alle terapie convenzionali per il controllo del sanguinamento acuto da varici esofagee?

Il sanguinamento gastrointestinale alto è una condizione comune che spesso è complicato da episodi di ricorrenze e dal bisogno di trasfusioni. Sebbene la somatostatina , un ormone endogeno, sia stata usata per trattare pazienti con varici esofagee sanguinanti, i dati ottenuti da trias clinici sono in conflitto.

 

L’octreotide, un octapeptide con attività farmacologica simile all’ormone naturale, è ampiamente usato  nel trattamento del sanguinamento delle varici. Tuttavia, questo composto non è approvato dalla US Food and Drugs Administration per l’uso in questi casi e nessuno studio ha mostrato un chiaro beneficio in relazione alla morbilità e mortalità o un controllo dell’emorragia maggiore associato all’uso di questo farmaco rispetto ad altri farmaci vasoattivi. I dati ottenuti da alcuni studi suggeriscono che l’octreotide produca una sostanziale riduzione del flusso ematico portale post-prandiale.

Corley e colleghi hanno effettuato una review sistematica ed una metanalisi dei trials esistenti di octreotide verso interventi alternativi, al fine di determinare la sicurezza e l’efficacia dell’octreotide nel trattamento delle emorragie acute esofagee. I criteri finali di inclusione dei trias sono stati i seguenti: octreotide usata per emorragia da varici acuta, con conferma endoscopica delle varici esofagee come causa di sanguinamento, trias randomizzati, dati grezzi riguardanti la mortalità complessiva e/o il controllo del sanguinamento; ed almeno 48 ore di follow-up. I dati sono stati raccolti da esaminatori ed è stata effettuata una metanalisi.

 

Complessivamente i risultati di questa metanalisi suggeriscono che per i pazienti con un sanguinamento acuto da varici esofagee, l’octreotide  migliora significativamente il controllo dell’emorragia se comparato con tutte le altre forme alternative di terapia combinata, vasopressina/terlipressina, o nessun intervento/placebo. L’octreotide ha una efficacia simile alla scleroterapia immediata per il controllo dell’emorragia, ha un numero minore di effetti collaterali maggiori rispetto alla vasopressina/terlipressina  ed ha un profilo di complicanze complessive comparabile al placebo. Non è stato evidenziato alcun beneficio nella mortalità riscontrata per ogni specifica terapia alternativa. Queste stime  offrono una conclusione sostanzialmente differente dai risultati delle analisi dei singoli studi: nessuno dei singoli trials ha dimostrato un beneficio significativo dall’octreotide per le complicazioni maggiori e solo 2 di questi trials hanno mostrato che l’octreotide migliorava significativamente il controllo delle emorragie esofagee fino alla fine del follow-up.

 

Gli autori di questo studio concludono che  questi risultati indicano che l’octreotide presenta dei benefici rispetto alla  vasopressina/terlipressina per il controllo del sanguinamento delle varici esofagee. Inoltre questi risultati suggeriscono che l’octreotide è una terapia aggiuntiva sicura ed efficace dopo le tecniche di sclerosi delle varici. Tuttavia sono necessari studi addizionali per determinare la dose ottimale e la durata del trattamento con octreotide   

  

 

Randomised clinical trial of laparoscopic versus open appendicectomy

Pedersen AG, Petersen OB, Wara P, et al

Br J Surg. 2001 ; 88 :200-205

ITrials randomizzati di confronto tra chirurgia open e laparoscopica hanno mostrato che l’appendicectomia per via laparoscopica è fattibile e sicura. Oltre ad una migliore accuratezza diagnostica, è stato dimostrato che questa procedura è correlata ad un minor rischio di suppurazione della ferita, minor dolore e  recupero più rapido. E’ tuttavia associata ad una maggiore durata dell’intervento e a maggiori costi ospedalieri. E’ stato concluso che i benefici dell’appendicectomia laparoscopica ottenuti da un chirurgo esperto sono marginali se comparati con l’appendicectomia open. Quest’ultima può essere eseguita da chirurghi in formazione attraverso una incisione piccola ed esteticamente accettabile con minime complicanze e breve degenza ospedaliera. Lo scopo di questo studio è stato quello di comparare l’outcome delle appendicectomie effettuate per via laparoscopica con quello delle appendicectomie open effettuate da specializzandi di chirurgia di livello comparabile, designati prima della randomizzazione . In totale 583 di 828 pazienti consecutivi con diagnosi clinica di appendicite acuta sono stati ammessi al trial. Di questi pazienti 301 e 282 sono stati distribuiti rispettivamente al gruppo delle appendicectomie open e laparoscopiche rispettivamente. Nell’ultimo gruppo in 65 pazienti è stata necessaria una conversione dell’intervento. Il primo obbiettivo è stata la degenza ospedaliera. Il secondo obbiettivo è stato il tempo di intervento, la morbilità post-operatoria, la durata della convalescenza ed il risultato estetico. La degenza ospedaliera è stata ugualmente breve in entrambi i gruppi (mediana = 2 giorni). Il tempo medio per il ritorno alle normali attività (7 contro 10 gg) ed al lavoro (10 contro 16) è stato significativamente più breve nel gruppo laparoscopico. L’intervento laparoscopico è stato caratterizzato da un numero inferiore di infezioni cutanee  (p<0.03) e migliore risultato estetico (p<0.001). nel gruppo laparoscopico sono stati osservati un numero maggiore di ascessi intraperitoneali, ma se valutate anche in base al maggior numero di appendiciti perforate, la differenza non ha raggiunto valori statisticamente significativi.  E’ stato concluso che quando si comparano l’appendicectomia laparoscopica con quella open la degenza postoperatoria è ugualmente breve ma l’appendicectomia laparoscopica è associata ad un numero inferiore di infezioni della ferita, un più rapido recupero, un migliore risultato estetico ed un più rapido ritorno all’attività lavorativa.

 

Blunt trauma to the spleen

Aseervatham R, Muller M

Aust NZ J Surg 2000; 70 :333-337

 Il trattamento delle lesioni della milza da ferite non penetranti è controverso. Il trend è verso il trattamento non chirurgico con conservazione della milza. Una review retrospettiva è stata effettuata su tutti i pazienti con traumi della milza nel tentativo di individuare i fattori importanti per scegliere il trattamento più appropriato e predire il successo di tale opzione. Le lesioni associate, i segni clinici alla presentazione, i rilievi TAC e la necessità di trasfusioni sono stati documentati. In totale sono stati studiati 85 pazienti. Il trattamento non operativo è stato eseguito in 39 pazienti, la conservazione della milza in 14 e la splenectomia in 32 pazienti. Lo studio TAC riguardante il grado di lesione della milza non ha trovato correlazione con i rilievi intraoperatori. Il trattamento non operativo ha fallito in 4 (10%) pazienti, due per il proseguimento del sanguinamento e due per la presenza di altri traumi intraddominali. La mortalità complessiva è stata del 7%. E’ stata osservata una morte nel gruppo di conservazione splenica non correlata con il trauma splenico. Ci sono stati cinque decessi  nel gruppo della splenectomia di cui solo uno correlato con il trauma splenico. Concludendo il trattamento dei traumi non penetranti della milza resta controverso. La scelta di ricorrere ad un trattamento non operativo piuttosto che alla chirurgia dipende dai singoli casi. C’è un incremento del trend verso il trattamento conservativo, specialmente nei pazienti giovani stabili con un’unica lesione d’organo.

 

  

Population screening reduces mortality rate from aortic aneurysm rupture in  men

Heather BP, Ppskitt KR, Earnshaw JJ, et al.

Br J Surg 2000; 87 :750-753

 La rottura di un aneurisma dell’aorta addominale è la causa più frequente di morte tra gli uomini di circa 65 aa di età. Rappresenta circa l’1% di tutte le morti in questo gruppo di età ed è la causa di più di 6000 decessi all’anno in Inghilterra e Galles. La mortalità per la chirurgia in urgenza ed in elezione è stata rispettivamente dell’ 80% e 5% rispettivamente. Questa grande differenza nelle percentuali di mortalità ha portato alla conclusione che il miglior modo per ridurre il numero di morti per aneurismi rotti della aorta addominale è di effettuare lo screening per gli aneurismi asintomatici per aumentare il numero di pazienti operati in elezione. Il valore dello screening per gli aneurismi dell’aorta non è ancora provato. È stato effettuato lo screening per gli aneurismi dell’aorta in una provincia inglese dal 1990. Gli uomini sono stati sottoposti ad ecografia addominale il giorno del loro 65° compleanno. Lo scopo di questo studio è stato quello di determinare l’impatto di questo programma di screening sulla mortalità complessiva per tutte le cause correlate ad aneurismi negli uomini sottoposti a screening. Il numero totale di decessi per tutte le cause correlate ad aneurisma nella popolazione della provincia è stato calcolato dai dati ospedalieri (Ammissioni in ospedale, referti operatori, dati della rianimazione) e dai certificati di morte registrati in un database computerizzato. Questo studio ha mostrato che la mortalità complessiva per le cause correlate ad aneurismi in uomini di età compresa tra 65-73 anni è stata progressivamente ridotta dal programma di screening se confrontata con la mortalità degli uomini in altre fasce di età. Durante il periodo di studio il numero totale di decessi è diminuito progressivamente anno dopo anno. Non è stato osservato alcun cambiamento nella popolazione non sottoposta a screening. È stato concluso che lo screening per gli aneurismi dell’aorta addominale asintomatici produce una significativa riduzione del numero di decessi per tutte le cause correlate agli aneurismi nella popolazione sottoposta a screening.

 
 
 
MARZO  2001
 
Effect of Single-Dose Prophylactic Ampicillin and Sulbactam on Wound Infection After Tension-Free Inguinal hernia Repair With Polypropylene Mesh

Yerdel MA, Akin EB, Dolalan S, et al

Ann Surg  2001 ; 233 :26-33

L’uso della profilassi antibiotica nella prevenzione delle infezioni cutanee nelle erniotomie inguinali è ancora controverso. L’obiettivo di questo studio randomizzato a doppio cieco prospettico, è quello di determinare l’utilità della terapia profilattica con ampicillina e sulbactam nella prevenzione delle infezioni cutanee successive alla riparazione di ernie con rinforzo tramite mesh. I pazienti sono stati assegnati  random ad uno dei due gruppi, quello trattato con entrambi gli antibiotici (n=140) o quello trattato con placebo (n=140) in occasione di intervento di ernia secondo Lichtenstein. Non ci sono state differenze significative tra i due gruppi, a parte la frequenza delle infezioni postoperatorie. Un solo paziente (0.7%) nel gruppo trattato con antibiotici ha sviluppato una infezione cutanea, contro i 12 (9%) del gruppo non trattato. (P=0.0015).

Dunque l’incidenza delle infezioni cutanee nel gruppo trattato solamente con placebo, sembra essere piuttosto alta.

 

Early administration of vapreotide for variceal bleeding in patients with cirrhosis

Cales P, Masliah C, Bernard B. et al

New Engl J Med  2001;344 :23-28

Per il trattamento dei sanguinamenti da varici esofagee sono stati usati sia i farmaci che l’endoscopia. In questo studio randomizzati, a doppio cieco, gli autori hanno investigato l’uso di un analogo della somatostatina (Vapreotide) verso il placebo, seguiti da trattamento endoscopico in 176 pazienti ammessi con emorragia intestinale alta acuta causata da cirrosi. I pazienti sono stati assegnati  random a ricevere il vapreotide o il placebo, seguiti dal trattamento endoscopico  dopo un intervallo medio di 2.6 ore. Il controllo del sanguinamento è stato superiore nel gruppo trattato con  vapreotide (p=0.03), inoltre si è ricorsi ad un numero minore di trasfusioni in questo gruppo (P= 0.04). La combinazione di vapreotide  e trattamento endoscopico è più utile della sola endoscopia per controllare l’emorragia. Tuttavia a 42 giorni non ci sono state differenze di percentuale di mortalità tra i due gruppi.

 

Regression of Liver Fibrosis After Biliary Drainage in Patients With Chronic Pancreatitis and Stenosis of the Common bile Duct

Hammel P,  Couvelard A,  o’Toole D. et al

New Engl J Med  2001;344 :418-423

L’ostruzione cronica dell’epatocoledoco può portare a fibrosi epatica e cirrosi biliare secondaria. Sebbene la fibrosi epatica sia generalmente considerata irreversibile, essa può essere migliorata. Per esempio, è stato dimostrato che l’interferone alfa è in grado di causare la regressione della fibrosi epatica nei pazienti con epatite C cronica  e la chirurgia può far regredire la fibrosi epatica dovuta all’ostruzione cronica del dotto biliare comune nei ratti. La stenosi del dotto biliare comune, un evento avverso associato alla pancreatite cronica,  può essere trattata con drenaggio biliare  endoscopico o chirurgico.

Hammel e  collaboratori, hanno studiato i dati ottenuti dalle biopsie epatiche effettuate su 11 pazienti maschi con stenosi cronica del dotto biliare comune dovuta a pancreatite cronica. Tutti i soggetti sono stati sottoposti a biopsia epatica prima o al momento della decompressione biliare chirurgica e successivamente a seconda biopsia epatica più avanti nel tempo per altre ragioni. Questi 11 pazienti erano parte di una serie di 501 pazienti con pancreatite cronica che sono stati seguiti prospettivamente. La fibrosi è stata valutata in base ad una scala da 0 a 3, con 0 che indica assenza di fibrosi e 3 che denota cirrosi.

I risultati hanno mostrato che la pancreatite cronica era dovuta ad abuso di alcool in 10 degli 11 pazienti ed a malattia idiopatica in un caso. L’intervallo medio tra la prima e la seconda biopsia è stato di 2.5 anni. In 9 pazienti su 11 che non hanno avuto una seconda stenosi, il secondo prelievo bioptico ha dimostrato un significativo miglioramento della fibrosi. La severità della fibrosi epatica è migliorata di due gradi in 2 pazienti su 9, di un grado in 4 pazienti e non è cambiata nei restanti 3.

Gli autori dello studio hanno concluso che questi dati forniscono l’evidenza della reversibilità della fibrosi biliare secondaria, successiva a trattamento chirurgico per rimuovere l’ostruzione cronica del dotto biliare comune. Tuttavia gli autori enfatizzano il fatto che solo 11 pazienti nella serie originale hanno presentato i criteri di inclusione per una seconda biopsia. Per tale motivo questo studio potrebbe non essere rappresentativo dei pazienti con stenosi del dotto biliare comune dovuto a pancreatite cronica   

 

Preoperative ( neoadiuvant ) chemoradiotherapy in oesophageal cancer

J.I.Geh,  A.M. Crellin ,and R. Glynne-Jones

Brit J  Surg  2001  88(3) 338-356

Il cancro dell’esofago ha una prognosi infausta. E’ noto infatti che la sopravvivenza a 5 anni dopo interventi resettivi, vari dal 10 al 35%.

Da poco tempo c’è una qualche evidenza che trattamenti aggiuntivi non chirurgici, possano migliorare la resecabilità, ridurre il rischio di recidive e migliorare la sopravvivenza.

Gli autori hanno esaminato il ruolo della chemio-radioterapia (CRT) preoperatoria  così come emerge nella letteratura degli ultimi 20 anni (1980 – 2000).

Sono stati esaminati 46 trials non randomizzati e 6 trials randomizzati relativi alla CRT preoperatoria e sono stati esaminati le percentuali di resecabilità, la risposta patologica completa (pCR), la mortalità legata al trattamento, la ripresa di malattia. Nei casi con pCR circa il 60% aveva una sopravvivenza superiore a 5 anni.

3 dei 6 trials randomizzati documentano un beneficio sia nella sopravvivenza complessiva che nella sopravvivenza libera da malattia, rispetto a quella ottenuta col solo intervento chirurgico.

C’è tuttavia una tossicità rilevante correlata al trattamento.

In definitiva la CRT migliora la sopravvivenza: addirittura c’è una evidenza emergente che ipotizza che la CRT da sola possa eguagliare i buoni risultati della chirurgia. Le nuove modalità di imaging possono aiutare a selezionare i pazienti destinati all’intervento chirurgico.

Allo stato attuale sono necessari trials randomizzati più ampi di CRT preoperatoria, per definire regimi terapeutici ottimali che producano una risposta patologica completa con una tossicità accettabile.  

 
 
FEBBRAIO  2001

A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection

Basse l, Hjort D, Jakobsen Rn, et al

Ann Surg. 2000 ; 232 :51-57

Negli ultimi anni, la durata dell’ospedalizzazione per molte patologie chirurgiche è stata ridotta. Le resezioni coliche solitamente richiedono una degenza postoperatoria di 6-12 giorni. La percentuale di complicanze varia tra il 10 e 20%. Lo scopo di questo studio danese è stato quello di dimostrare possibile una degenza di 48 ore dopo resezione colica. Sono stati inclusi nello studio 60 pazienti sottoposti a resezione colica in elezione. Sette pazienti sono stati considerati non adatti alla dimissione precoce. Tutti i pazienti sono stati trattati con un attento programma post-operatorio comprendente anestesia epidurale continua, mobilizzazione precoce e nutrizione enterale precoce. L’età media dei pazienti è stata di 74 anni, con 20 pazienti ad alto rischio (gruppo III-IV della American Society of Anesthesiologists). Un totale di 57 pazienti aveva movimenti intestinali entro le 48 ore. La durata media del tempo chirurgico (tecnica open) è stata di 120 minuti. La durata media dell’ ospedalizzazione è stata di 2 giorni. La percentuale di re-ospedalizzazione è stata del 15%; 2 pazienti sono rientrati con deiscenza dell’anastomosi. Due pazienti sono morti.

I risultati suggeriscono che un programma mulitimodale di riabilitazione può ridurre la degenza post-operatoria nei pazienti sottoposti a chirurgia del colon senza alcun impatto negativo sulla mortalità e mordidità.

 

 

Evaluation of magnetic resonance cholangiography in the management of bile duct stones

Demartines N, Eisner L,Schnabel K, et al

Arch Surg 2000;135 :148-152

La calcolosi della via biliare principale (CBD) può essere diagnosticata attraverso la colangio-pancreatografia endoscopica retrograda (ERCP) o attraverso la colangiografia intraoperatoria (IOC). La prima è popolare perché può essere sia diagnostica che terapeutica. Tuttavia, il numero di falsi negativi è significativo e non è priva di complicanze. La colangio-risonanza (MRC) è una indagine accurata, non invasiva, da eseguire prima della colecistectomia, con una riduzione dei falsi negativi associati alla ERCP. Questo è uno studio di coorte prospettico su 70 pazienti con sospetto di calcolosi del CBD e dovevano essere operati di colecistectomia.

40 pazienti ad alto rischio di calcolosi del CBD (aumento della bilirubina, aumento della fosfatasi alcalina e CBD dilatato) sono stati sottoposti ad ERCP preoperatoria. 30 pazienti con un rischio moderato rischio di calcolosi del CBD (bilirubina moderatamente aumentata, CBD normale) sono stati sottoposti a IOC. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad MRC ed i risultati sono stati valutati senza conoscere i risultati della ERCP o della IOC.

I risultati della MRC sono stati positivi per calcolosi del CBD in 21 pazienti (52%) del gruppo a rischio elevato.

I risultati della MRC sono stati positivi per calcolosi del CBD in 6 pazienti (20%) del gruppo a moderato rischio: il risultato è stato confermato dalla IOC. La sensibilità e specificità complessive della MRC per la calcolosi del CBD è stata del 100% e 96% rispettivamente. I valori predittivi positivi e negativi sono stati del 93% e 100% rispettivamente. E’ stato concluso che la MRC è un metodo fattibile e non invasivo per lo studio della calcolosi del CDB. Ha il potenziale di ridurre il numero procedure diagnostiche invasive ed i rischi ad esse associate.

 

 

Single-layer continuous versus two-layer interrupted intestinal anastomosis

Burch JM, Franciose RJ, Moore E, et al

Ann Surg 2000 ; 231 : 832-837.

Le anastomosi intestinali vengono confezionate da 150 anni usando varie tecniche e materiali. Uno dei metodi più utilizzati è l’anastomosi a doppio strato usando punti staccati di seta per lo strato sieromuscolare esterno ed una sutura continua assorbibile a tutto spessore per lo strato interno. Più recentemente, alcuni report consigliano l’uso di una anastomosi continua a singolo strato confezionata con una sutura riassorbibile in monofilmento. I vantaggi di questa tecnica consistono in una maggiore velocità nel confezionare l’anastomosi, costo inferiore e ridotta percentuale di deiscenze. Lo scopo di questo studio è stato quello di comparare direttamente le anastomosi continue a singolo strato con quelle a punti staccati a doppio strato. Lo studio è stato condotto in un centro medico americano per un periodo di tre anni. Tutti i pazienti in cui era richiesta un’anastomosi intestinale sono stati considerati eleggibili per questo studio. I pazienti in cui era necessaria un’anastomosi sullo stomaco, duodeno o retto sono stati esclusi. I pazienti sono stati assegnati random al gruppo di anastomosi a singolo strato confezionate con propilene 3/0 o al gruppo di anastomosi confezionate con uno strato esterno di punti staccati di seta ed uno strato interno continuo di acido poliglicolico 3/0. E’ stato registrato il tempo di confezionamento dell’anastomosi. La deiscenza anastomotica è stata definita come la dimostrazione radiografica di una fistola o la fuoriuscita di materiale dalla ferita o la presenza visibile di una interruzione della linea di sutura durante la re-laparotomia. In totale, sono state valutate 65 anastomosi a singolo strato e 67 a doppio strato. I due gruppi sono stati valutati per età, sesso, diagnosi e sede dell’anastomosi. Due (3.1%) ed una (1.5%) deiscenza si sono verificate rispettivamente nel gruppo a singolo e doppio strato. Il tempo medio per confezionare l’anastomosi è stato di 20.8 min per il singolo strato e di 30.7 min per il doppio strato. La tecnica del singolo strato è considerevolmente più economica. È stato concluso che la tecnica a singolo strato è più rapida da eseguire, costa meno ed è associata ad una percentuale di complicanze simile a quella dell’anastomosi a doppio strato.

 

 

A randomised trial comparing wireless capsule endoscopy with push enteroscopy for the detection of small bowel lesions

Appleyard M, Fireman Z, Glukhovsky A, et al

Gastroenterology 2000; 119 : 1431-1438

E’ difficile identificare le lesioni del piccolo intestino sotto il duodeno. Gli autori hanno comparato l’efficacia e la sicurezza della endoscopia con capsule senza fili, una nuova tecnica di immagine poco traumatizzante, versus l’endoscopia tradizionale. Alterazioni della parete intestinale del piccolo intestino sono state simulate nel cane utilizzando piccole capsule radiopache con aria all’interno. E’ stata dimostrata una maggiore sensibilità del metodo delle capsule rispetto alla enteroscopia tradizionale (p<0.0001). In aggiunta il metodo delle capsule ha evidenziato più perline di quelle evidenziabili tramite endoscopia (p<0.0001). Questa tecnica che utilizza un sistema di video capsule senza fili sembra essere molto promettente e se confermata nell’uomo potrebbe semplificare la diagnosi di lesioni del piccolo intestino e forse trovare utilizzo anche in altri tratti dell’apparato digerente.

 

Limited resection for early adenocarcinoma in Barrett’s esophagus

Stein HJ, Feith M, Mueller J, et al

Ann Surg 2000; 232: 733-742

Da molti centri è riportata un frequenza dell’adenocarcinoma dell’esofago in rapida crescita e senza chiarezza sull’estensione della resezione chirurgica. Lo scopo di questo studio è stato quello di comparare i risultati delle resezioni limitate con quelli delle resezioni più estese nei pazienti con adenocarcinoma precoce associato ad esofago di Barrett. L’esofagectomia e linfoadenectomia sono state eseguite in 71 pazienti con adenocarcinoma precoce ed i risultati sono stati comparati con quelli di 24 pazienti trattati con una resezione limitata dell’esofago distale e della giunzione esofagogastrica. Prevedibilmente, i pazienti sottoposti alle procedure più limitate hanno avuto meno complicanze. Le metastasi linfonodali non sono state rilevate in nessuno dei 38 pazienti con tumore limitato alla mucosa, comparati a 10 dei 56 pazienti con tumore che invadeva la sottomucosa. Le metastasi linfonodali sono state prognostiche, ma non sono state evidenziate differenze significative nella sopravvivenza per un periodo di follow-up di 2 anni per i due diversi gruppi chirurgici.

Questo non è uno studio randomizzato, ma emerge che nei pazienti con adenocarcinomi precoci senza interessamento linfonodale, deve essere presa in considerazione una resezione limitata. Infatti, come è emerso nella discussione di questo articolo una procedura ancora più limitata, rimozione della sola mucosa affetta, potrebbe essere sufficiente.

 

 

GENNAIO 2001

Results of surgical and non surgical treatment for small-sized hepatocellular carcinomas: a retrospective and nationwide survey in Japan

Arii S, Yamaoka Y, Futagawa S, et al

Hepatology 2000; 32:1224-1229

L’epatocarcinoma ha un’alta prevalenza in Giappone: durante le ultime due decadi sono stati fatti molti progressi riguardanti la diagnosi utilizzando tecniche non invasive capaci di localizzare le lesioni in stadio precoce.

Inoltre sapendo che moltissimi HCC si presentano in pazienti con epatite B o con epatiti croniche associate al virus C, è stato possibile identificare un gruppo ad alto rischio . Ciò ha permesso di conseguenza di aumentare il numero di pazienti ai quali viene diagnosticato un HCC di piccole dimensioni. In questo caso le più importanti strategie terapeutiche sono rappresentate dalla resezione epatica, dall’iniezione percutanea di etanolo (PEI) e dall’embolizzazione arteriosa (TCAE).

Le indicazioni per questi trattamenti non sono chiare soprattutto perché non ci sono lavori con un grande numero di pazienti reclutati o studi randomizzati controllati. Per questo motivo è necessaria una revisione dei risultati di ogni tipo di trattamento in base alla sopravvivenza a lungo termine, per indirizzare i pazienti verso un’appropriata modalità terapeutica.

Arii e coll. hanno valutato le percentuali di sopravvivenza in pazienti con piccoli HCC sottoposti a resezione epatica, PEI o TCAE. I pazienti sono stati divisi in base alle dimensioni del tumore , il numero di noduli ed in base alla stadiazione clinica usando dati sulla sopravvivenza raccolti in studi su scala nazionale dal Liver Cancer Group of Japan. Sono stati reclutati pazienti con HCC di diametro < 5cm. Questo studio è stato effettuato retrospettivamente per cui le comparazioni dei risultati ottenuti nei vari gruppi di trattamento potrebbero essere limitate.

Complessivamente i risultati hanno dimostrato che nel I° stadio clinico con tumori singoli < 2cm ed in tutti gli stadi clinici con tumori singoli con diametro compreso tra 2 e 5cm, i pazienti che subiscono una resezione epatica hanno un tasso di sopravvivenza migliore rispetto a quelli che subiscono un trattamento non chirurgico. Nel gruppo delle resezioni epatiche c’era un numero maggiore di uomini rispetto alle donne ed un’età media più bassa rispetto ai pazienti nei gruppi della PEI o della TCAE.

Inoltre il numero di casi con antigeni di superficie HBV positivi e di anticorpi anti-HCV positivi nel gruppo PEI era minore rispetto al gruppo delle resezioni epatiche ; al contrario i valori di PIVKA-II nei gruppi delle resezioni epatiche erano generalmente più alti rispetto al gruppo della PEI.

Gli autori concludono che questi dati offrono preziose informazioni per valutare quale strategia terapeutica debba essere usata nel trattamento degli HCC di piccole dimensioni e per stabilire la prognosi di questi pazienti.

 

 

Acute necrotizing pancreatitis: treatment strategy according to the status of infection

Buchler MW , Gloor B, Muller CA, et al

Ann Surg. 2000;232:619-629

La diagnosi, la stadiazione ed il management della pancreatite acuta è ancora un argomento controverso. Questo articolo analizza l'esperienza di un centro europeo che ha trattato 204 pazienti con pancreatite acuta dal 1994 al 1999 per determinare i benefici del trattamento conservativo verso il trattamento chirurgico nei pazienti con pancreatite necrotizzante. 86 pazienti avevano una pancreatite necrotizzante e 29 di essi presentavano necrosi infetta. I pazienti con pancreatite edematosa sono stati trattati con terapia di supporto ma non con antibiotici, mentre tutti i pazienti con il sospetto di pancreatite necrotizzante sono stati trattati precocemente con antibiotici. I pazienti con necrosi infetta sono stati sottoposti a trattamento chirurgico. Durante il periodo di studio, 9 pazienti sono deceduti, per una mortalità complessiva durante l'ospedalizzazione del 4.4%. Questi 9 pazienti avevano una pancreatite acuta necrotizzante. L'analisi del potenziale trattamento ha dimostrato una percentuale di morte del 5% per il trattamento conservativo contro il 21% nel trattamento chirurgico. Dal momento che l'uso degli antibiotici non è stato randomizzato in questo studio, non possiamo essere certi dell'utilità degli antibiotici nel trattamento dei pazienti con pancreatite necrotizzante. L'uso di antibiotici può portare ad un aumento delle infezioni fungine che sono state correlate ad un aumento della morbidità ospedaliera.

 

 

Impact of laparoscopic cholecystectomy: a population-based study

Mcmahon AJ, Fischbacher Cm, Frame SH, et al

Lancet 2000; 356:1632-1637

Quale è stato l'impatto della colecistectomia laparoscopica nel management delle malattie delle vie biliari? Gli autori hanno messo in relazione le dimissioni ospedaliere con i dati dei certificati di morte di più di 85.000 pazienti sottoposti a colecistectomia dal 1981 al 1999 in Scozia. Durante il periodo di studio, la percentuale di procedure effettuate per via laparoscopica sono aumentate dallo 0% all’ 80%.

La mortalità postoperatoria non è cambiata negli anni ‘90, ma la degenza media postoperatoria è scesa da 8 a 3 giorni. Per ogni singolo chirurgo l’aumento annuale della casistica è stato associato ad un incremento nell’uso della tecnica laparoscopica ed una riduzione della ospedalizzazione.

La mortalità postoperatoria è stata maggiore per quei chirurghi che eseguivano le loro prime 10 laparoscopie rispetto a quelli che ne avevano effettuate più di 200 (P=0.015).

La colecistectomia laparoscopica è sicura come la colecistectomia tradizionale quando è effettuata da chirurghi esperti. L’aumentata frequenza delle colecistectomie non è completamente chiara: potrebbe essere spiegata dal fatto che i pazienti accettano più facilmente di sottoporsi alla procedura per via laparoscopica o che più pazienti, anche in condizioni peggiori, vengono adesso inviati al chirurgo per tale patologia.

 

 

Colorectal cancer screening by detection of altered human DNA in stool: feasibility of a multitarget assay panel

Ahlquist DA, Skoletsky JE, Boynton KA, et al

Gastroenterology 2000; 356:1632-1637

Può la ricerca di DNA alterato nelle feci rappresentare una strategia fattibile nello screening del cancro colorettale?

Le neoplasie colorettali si giovano di interventi di prevenzione. Tuttavia, gli sforzi effettuati per lo screening hanno avuto uno scarso effetto sull’ outcome, in parte a causa dei limiti delle tecniche oggi in uso e della loro scarsa compliance.

L’esame delle feci presenta aspetti positivi perché non è invasivo, non richiede preparazione con purganti, può essere eseguito utilizzando campioni inviati in laboratorio senza precedente visita del paziente e può dare informazioni su tutto il colon-retto. Anche se il test del sangue occulto nelle feci, effettuato regolarmente, ha un impatto positivo sulla mortalità per cancro colo-rettale, molti tumori e molti adenomi premaligni non danno sanguinamento e quindi restano misconosciuti. Per contro, c’è un’alta percentuale di falsi positivi a causa di frequenti cause di sanguinamento occulto non patologico. Pertanto, sono necessari dei markers più sensibili e specifici per migliorare l’efficienza dello screening delle feci.

In questo contesto, i cambiamenti del DNA specifici delle cellule neoplastiche sono stati ben caratterizzati ed al contrario di quanto accade con la ricerca del sangue, il DNA alterato che deriva dalle cellule neoplastiche, si libera più facilmente nel lume intestinale che nel sangue e rimane stabile a lungo nelle feci.

Ahlquist e colleghi hanno studiato l’utilità di un programma di studio delle feci per la ricerca di alterazioni del DNA selezionate per discriminare i pazienti con neoplasie colorettali da quelli senza.

Questo lavoro consta di due studi clinici pilota a doppio cieco ed usa un sistema di test sviluppato per individuare mutazioni puntiformi in ognuno dei 15 principali siti su K-ras, APS, p53, Bat-26 (un marker instabilità microsatellite) ed L-DNA (long-DNA).

Sono state analizzate le feci conservate in congelatore di 22 pazienti, portatori di carcinoma colorettale (11 con adenoma > / = 1 cm) e 28 pazienti in cui lo studio colonscopico era normale.

I risultati hanno dimostrato che il DNA umano analizzabile poteva essere ricavato da tutti i campiono di feci. La sensibilità complessiva è stata 91% per il cancro ed 82% per gli adenomi >/= 1cm, con una specificità del 90%. Escludendo il K-ras dal pannello dei marcatori, la sensibilità per il cancro è rimasta uguale mentre per gli adenomi era ridotta al 73%, al contrario la specificità è aumentata fino al 100%.

Gli autori dello studio hanno concluso che il test del DNA alterato rappresenta un effettivo approccio di screening delle feci per le neoplasie colorettali.

 

 

Impact of laparoscopic staging in the treatment of pancreatic cancer

Jimenez RE, Warshaw AL, Rattner DW, et al

Arch Surg 2000; 135:409-415

La selezione dei pazienti che possono essere sottoposti ad intervento chirurgico in caso di cancro pancreatico è difficile anche utilizzando tecniche come la TC spirale ad alta risoluzione con mezzo di contrasto.

In questo iniziale studio di coorte, gli autori presentano i loro risultati ottenuti da 125 pazienti con diagnosi radiologica di adenocarcinoma duttale pancreatico agli stadi II e III che sono stati sottoposti successivamente ad una stadiazione laparoscopica e ad un esame citologico peritoneale dal 1994 al 1998. Utilizzando lo staging laparoscopico insieme alla spiral TC, i pazienti sono stati stratificati in 3 gruppi di trattamento.

Il primo gruppo comprende 39 pz. (31.2%) con metastasi non diagnosticate precedentemente. Di questi, 9 pz. hanno una citologia peritoneale positiva come unica evidenza di malattia metastatica.

Il secondo gruppo comprende 55 pz. (44%) con carcinomi localizzati ma non resecabili.

Il terzo gruppo comprende 31 pz. con tumori potenzialmente resecabili .

Ognuno di questi gruppi è correlato con un diverso trattamento e una conseguente diversa sopravvivenza.

Questo studio suggerisce che lo staging laparoscopico può evitare interventi chirurgici non necessari in circa un terzo dei pazienti candidati all’intervento ed individua il trattamento appropriato nei pazienti con tumori pancreatici .

 
 
 
NOVEMBRE – DICEMBRE 2000
Proponiamo come prima selezione, alcuni importanti lavori del 1999
(the Best of the Best-1999 nella classifica di Archives of Surgery)
 
di Mola FF, Friess F, Zhu Z-W, Koliopanos A, Bley T, Di Sebastiano P, Innocenti P, Zimmermann A, Büchler MW.
Nerve Growth Factor and Trk-high affinity receptor (TrkA) gene expression in Inflammatory Bowel Disease.
Gut 2000; 46 (5): 670-679
 
 
Kruerer HM, Sahin AA, Hunt KK, et al.
Incidence and impact of documented eradication of breast cancer axillary node metastases before surgery in patients treated with neoadjuvant chemotherapy
Ann. Surg. 1999 , 230:72- 78
 
Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, et al.
Extended lymph node dissection for gastric cancer
N Engl J Med 1999, 340: 908- 914
 
Ponec RJ, Saunders MD, Kimmey MB
Neostigmine for the treatment of acute colonic pseudo-obstruction
N Engl J Med 1999, 341: 137- 141
 
Povoski SP, Karpeh MS Jr, Conlon KC, et al.
Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy
Ann Surg 1999, 230:131- 142
 
Hebert Pc, Wells G, Blajchmann MA, et al.
A multicenter randomized controlled clinical trial of transfusion requirement in critical care
N Engl J Med 1999, 340: 409- 417
 
Moore WS, Kashyap VS, Vescera CL, et al.
Abdominal Aortic Aneurysm: a 6 year comparison of endovascular versus transabdominal repair
Ann Surg 1999, 230:298- 308