archivio Journal Club
Journal Club

Vengono presentati ogni mese alcuni significativi lavori della letteratura scientifica internazionale.

 
 
AGOSTO-SETTEMBRE 2003

 

Non operative Treatment of Blunt Injury to Solid Abdominal Organs. A prospective study
George C. Velmahos, MD; Konstantinos G. Toutouzas, MD; Randall Radin, MD; Linda Chan, PhD; Demetrios Demetriades, MD
Arch Surg  2003; 138 : 844-851
Il trattamento non chirurgico (NOM = non operative management) dei traumi epatici, splenici e renali è coronato da grande successo come evidenziato in studi retrospettivi. Tuttavia è necessaria una conferma prospettica. E’ possibile identificare in base a dei criteri specifici i pazienti in cui il NOM può fallire.
Sono stati studiati 206 pazienti con traumi del fegato (n=99), milza (n=103), e/o del rene (n=40)
Risultati: 56 pazienti (28%) sono stati sottoposti ad intervento chirurgico urgente; tra gli altri 149 il NOM ha fallito in 33 (22%). Il fallimento per i traumi splenici (34%) è stato maggiore che per i traumi epatici (17%) o del rene (18%) (P< .01). Il fallimento del NOM è stato causato da un sanguinamento ritardato di un viscere solido in 20 dei 33 pazienti. Una lesione intestinale è stata rilevata solo in uno dei pazienti inizialmente selezionati per il NOM. Specificatamente tra i pazienti con lesioni epatiche, non è stato osservato alcun fallimento dovuto a sanguinamento epatico ritardato. I pazienti in cui il NOM è fallito erano noti per avere reperti positivi all’ecografia addominale (61% vs 22%; P<.01), lesioni spleniche di almeno terzo grado all’esame TC (n=20 [17%] vs n=16 [48%]; P<.01), una quantità di versamento maggiore di 300 ml all’esame TC (36% vs 8%; P<.01) e per aver ricevuto emotrasfusioni durante il NOM (58% vs 16%; P<.01). I gruppi non presentavano differenze riguardo a lesioni extraddominali (incluse quelle craniche). La mortalità non ha presentato differenze, ma la morbilità è stata lievemente maggiore nei pazienti in cui il NOM aveva fallito (29% vs45%; p<.08). Abbiamo identificato 4 fattori di rischio indipendenti di fallimento: lLesioni non epatiche (renali o spleniche), reperti ecografici positivi, presenza all’esame TC di più di 300 ml di versamento, necessità di emotrasfusioni. In accordo ad un modello statistico, la presenza di  tutti questi 4 fattori di rischio indipendenti ha predetto il fallimento del NOM nel 96% dei pazienti mentre l’assenza di questi fattori di rischio ha predetto il successo nel 98% dei pazienti.
Conclusioni: In uno studio prospettico, le percentuali di fallimento del NOM per lesioni degli organi solidi addominali sono maggiori di quelle riportate per gli studi retrospettivi. Il NOM delle lesioni epatiche è gravato da meno insuccessi rispetto alle lesioni spleniche e renali.
Il NOM dovrebbe essere impiegato con cautela se sono necessarie emotrasfusioni, se è presente versamento all’ecografia o se si evidenzia un quantitativo significativo di sangue all’esame TC.

Tumor microsatellite-instability status as predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer
Ribic CM, Sargent DJ, Moore MJ, et al
N Engl J Med    2003 Jul 17 ; 349(3) : 247-57

I tumori del colon con un’instabilità ad alta frequenza dei microsatelliti presentano caratteristiche cliniche e patologihe che li distinguono dai tumori con stabilità dei microsatelliti. Abbiamo studiato l’utilità dello stato di instabilità dei microsatelliti come predittore dei benefici della chemioterapia adiuvante con fluorouracile nei tumori del colon allo stadio 2 e 3. 
Metodi: sono stati valutati i dati riguardanti i tumori di pazienti con cancro del colon che erano stati inclusi in trials randomizzati sulla chemioterapia adiuvante. L’instabilità dei microsatelliti è stata determinata con l’uso di markers mononucleotidici e dinucleotidici. 
Risultati: dei 570 campioni di tessuto, 95 (16.7%) hanno mostrato una instabilità deimicrosatellite ad alta frequenza. Dei 287 pazienti che non sono stati sottoposti a chemioterapia neoadiuvante, quelli con tumori che mostravano una instabilità ad alta frequenza microsatelliti hanno presentato una migliore sopravvivenza complessiva a 5 anni rispetto a quelli che mostravano una stabilità microsatellite o una instabilità a bassa frequenza (P=0.004). 
Tra i pazienti che hanno ricevuto una chemioterapia adiuvante la instabilità ad alta frequenza dei microsatelliti non è stata correlata ad una migliore sopravvivenza complessiva (P=0.80). 
I benefici del trattamento hanno mostrato variazioni significative in base allo stato di instabilità dei microsatellite (P=0.01). La chemioterapia adiuvante ha migliorato la sopravvivenza complessiva tra i pazienti con tumori con stabilità dei microsatelliti o tumori che mostravano una instabilità dei microsatelliti a bassa frequenza, in accordo con una analisi multivariata effettuata per grado e stadio (P=0.04). Al contrario, non sono stati osservati benefici nei pazienti sottoposti a chemioterapia con instabilità ad alta frequenza dei microsatelliti. 
Conclusioni: la chemioterapia adiuvante a base di fluorouracile ha dato benefici nei pazienti con tumori del colon a 2° o 3° stadio con stabilità dei microsatelliti o con instabilità dei microsatelliti a bassa frequenza ma non in quelli con instabilità ad alta frequenza.

 

Diclofenac reduces the incidence of acute pancreatitis after endoscopic retrograde cholangiopancretografhy
Bill Murray, Ross Carter, Clem Imrie et al.
Gastroenterology  June 2003, Volume 124, Number 7
Background: la pancreatite acuta conseguente alla colangiopancreatografia retrograda endoscopica presenta un’unica opportunità di profilassi e di precoce modificazione del processo patologico poichè l’evento scatenante iniziale è cronologicamente ben definito e ha luogo in ospedale. Noi presentiamo un trial prospettico, randomizzato, controllato a doppio cieco, per determinare se il Diclofenac per via rettale riduce l’incidenza di pancreatite conseguente alla colangiopancreatografia.
Metodi: l’inclusione nel trial è stata limitata ai pazienti che erano stati sottoposti a pancreatografia retrograda endoscopica o che avevano avuto una ipertensione dello sfintere di Oddi documentata manometricamente. Subito dopo l’endoscopia, a ciascun paziente è stata somministrata una supposta contenente Diclofenac o placebo. In tutti i pazienti è stata effettuata la valutazione dei livelli sierici di amilasi.
Risultati: un totale di 220 pazienti è stato incluso in questo trial. 110 hanno ricevuto supposte di Diclofenac. 24 pazienti hanno sviluppato la pancreatite (11%): di questi a 7 era stato somministrato Diclofenac per via rettale e a 17 il placebo (P<0,05).
Conclusioni: questo trial mostra che il Diclofenac somministrato per via rettale  subito dopo l’ esecuzione della colangiopancreatografia retrograda endoscopica può ridurre l’incidenza della pancreatite acuta. 

Linfatic Mapping and Sentinel Node Biopsy durino Laparoscopic Gastrectomy for Early Cancer
Hitoshi Tonouchi, Yasuhiko Tanaka, Naomi Konishi et al.
Dig Surg  2003; 20: 421-427
Background: Il mappaggio linfatico intraoperatorio e la biopsia dei linfonodi sentinella (SN) può potenzialmente essere associato alla chirurgia mini-invasiva, ma vi sono pochi casi documentati di mappaggio dei linfatici per via laparoscopica in tumori gastrointestinali. 
Noi abbiamo esaminato la fattibilità e l’accuratezza del mappaggio linfatico laparoscopico nella valutazione preventiva dello stato dei linfonodi nei pazienti con cancro gastrico. 
Metodo: tra marzo 2001 e maggio 2002,  sono stati sottoposti a gastrectomia per via laparoscopica con mappaggio linfatico 17 pazienti con cancro gastrico esteso agli strati mucoso o sottomucoso (T1). Il giorno prima dell’intervento intorno al tumore è stata iniettata endoscopicamente una soluzione colloidale marcata con Tecnezio99. Subito dopo la creazione dello pneumoperitoneo è stato iniettato Patent Blue. 
E’    stata eseguita in tutti i pazienti una gastrectomia e i linfonodi colorati di blu o radioattivi sono stati definiti come SN. Questi sono stati immediatamente trattati per l’esame estemporaneo delle sezioni congelate  con ematossilina-eosina e con colorazione immunoistochimica. 
Tutti i linfonodi non sentinella prelevati dai pezzi bioptici asportati sono stati sottoposti ad esame istologico con ematossilina-eosina. 
Risultati: i linfondi sentinella sono stati individuati in tutti i pazienti mediante la combinazione dei due tipi di traccianti. Tre pazienti avevano metastasi nell’esame finale e i loro linfonodi sono stati operativamente diagnosticati come positivi mediante la colorazione con Ematossilina-Eosina o mediante quella Immunoistochimica. Il mappaggio linfatico e la Biopsia Linfonodale con approccio laparoscopico sono stati eseguiti con una accuratezza del 100%.
Conclusioni: il nostro studio preliminare mostra la fattibilità del mappaggio linfatico intraoperatorio nella gastrectomia laparoscopica per il cancro gastrico T1.

 

 

 

 
organico | attività | congressi | journal club | studenti | pubblicazioni | interventi | links
home