Miotomia longitudinale extramucosa secondo Heller ed Emifundoplicatio anteriore secondo Dor

L'intervento viene effettuato posizionando il paziente supino a gambe divaricate in posizione antitrendelemburg 30° - 40°. L'operatore si pone fra le gambe del paziente, l'aiuto alla destra del paziente, il cameramen a sinistra del paziente.
La posizione dei trocar è simile a quella che noi adottiamo per effettuare interventi di fundoplicatio secondo Nissen Rossetti . Infatti, previa creazione dello pneumoperitoneo vengono posizionati 5 trocars da 10 mm. Il 1° in regione periombelicare; il 2° in regione epigastrica a circa 3 cm a destra della linea xifo-ombelicale, 2-3 cm al di sotto dell'apofisi ensiforme; il 3° sempre in regione epigastrica a 2 cm a sinistra della linea xifo-ombelicale, 3-4 cm al di sotto dell'apofisi ensiforme; il 4° al fianco destro 2 cm a destra della linea emiclaveare destra; il 5° al fianco sinistro 2 cm a sinistra della linea emiclaveare sinistra.
Attraverso il trocar periombelicale viene introdotta un'ottica angolata 30°. Previa preparazione della porzione anteriore dei pilastri diaframmatici destro e sinistro, viene iniziata quella che è la parte più delicata dell'intervento chirurgico, la Miotomia.
Tale atto chirurgico viene facilitato dall'introduzione di un gastroscopio flessibile a fibre ottiche che permette una agevole identificazione delle fibre muscolari da sezionare. La miotomia deve essere proseguita per sette otto centimetri fin oltre la giunzione gastro-esofagea e non deve essere limitata ad una dissezione delle fibre muscolari longitudinali esofagee. Infatti vengono sezionate anche le fibre circolari che sono presenti in basso a livello della giunzione esefago-gastrica.
Una volta che sia stata completata la miotomia si procede al confezionamento dell'emifundoplicatio secondo Dor.
Il fondo gastrico viene assicurato con tre punti dapprima al margine sinistro della miotomia e, quindi, dopo aver circondato anteriormente l'esofago viene solidarizzato al margine destro della miotomia con altri tre punti.
L'esecuzione dell'intervento richiede solitamente circa 120 minuti. La degenza post-operatoria media è di tre giorni.

	Gastroscopia pre-operatoria. Il lume esofageo appare dilatato ed ipotonico
	RX digerente primo tratto pre-operatorio. Il lume esofageo appare dilatato ed ipotonico
	Preparazione pilastro diaframmatico destro
	Miotomia longitudinale extramucosa secondo Heller
	L'introduzione di un gastroscopio flessibile a fibre ottiche evidenzia le fibre muscolari esofagee
	La cauta dissezione delle fibre muscolari esofagee mostra la mucosa esofagea
	Prosegue la dissezione delle fibre muscolari esofagee
	E' visibile l'estensione verso il basso della miotomia (non ancora completata)
	Vengono sezionate fibre muscolari circolari
	Posizionamento del primo punto di sinistra dell'emifundoplicatio anteriore secondo Dor
	Lo schema rappresenta i tre punti posti sul lato sinistro dell'emifundoplicatio
	Primo punto di destra dell'emifundoplicatio
	I punti vengono annodati con tecnica extracorporea
	Emifundoplicatio secondo Dor completata
	Miotomia longitudinale extramucosa secondo Heller ed emifundoplicatio anteriore secondo Dor in sezione trasversale
	Gastroscopia a 6 mesi dall'intervento. Il lume esofageo appare di calibro normale ed è presente una normale peristalsi