Questo
intervento viene eseguito per tumori del retto “basso”.
L’intervento
di amputazione addomino-perineale sec. Miles viene eseguito con il paziente
posizionato in posizione di Trendelemburg a gambe divaricate.
Previo
posizionamento di sondino naso-gastrico e catetere vescicale, l’intervento
inizia con una piccola incisione in regione sovraombelicale attraverso la quale
viene introdotto “a vista” un trocar da 10-12 mm. Mediante questo trocar
viene insufflata CO2 fino alla pressione di 10-12 mmHg allo scopo di creare lo
pneumoperitoneo necessario per l’intervento chirurgico.
Attraverso
questo stesso trocar viene inizialmente introdotta l’ottica laparoscopica 30°
onde facilitare l’introduzione degli altri 3 trocars.
Il
primo da 10-12 mm in al fianco destro, 7-8 cm a destra della linea
xifo-ombelicale.
Il
secondo da 10-12 mm in fossa iliaca destra.
Un
terzo trocar da 10-12 mm, che verrà utilizzato dall’assistente posto di
fronte all’operatore, viene posizionato successivamente in fossa iliaca
sinistra.
L’operatore
e l’assistente con la telecamera sono collocati sul lato destro del paziente,
l’aiuto sul lato sinistro. (Disegno)
Si
esegue dapprima una completa esplorazione della cavità addominale alla ricerca
di eventuali metastasi epatiche o peritoneali.
Si procede come per l’intervento di resezione anteriore per via laparoscopica (vedi) .
Dopo
aver sezionato arteria e vena mesenterica inferiore , il colon discendente viene
mobilizzato seguendo il piano avascolare della lamina di Told.
L’incisione
nella doccia parieto-colica sinistra si prolunga in basso sino alla riflessione
del peritoneo posteriore sulla giunzione retto-sigmoidea.
Incidendo
il peritoneo a questo livello, si apre uno spazio cellulare tra ampolla del
retto e sacro.
Il
retto dovrà essere preparato su tutta la sua circonferenza (foto)
La
visione offerta dall’ottica laparoscopica nello scavo pelvico è senz’altro
superiore a quella normalmente ottenibile mediante laparotomia. E’ cosi
possibile eseguire un intervento resettivo “nerve sparing” ed ottenere una
escissione completa del mesoretto sotto visione diretta.
In
pazienti di sesso femminile può essere utile ancorare con un punto trafisso
l’utero alla parete addominale (foto)
onde facilitare la visione e quindi la preparazione del retto fino a
giungere
al piano degli elevatori.
Una
volta completata questa fase si procede quindi a liberare il colon discendente
lungo la doccia parieto-colica sinistra sino a mobilizzare la flessura splenica,
così da poter confezionare una colostomia priva di tensioni. Durante la
preparazione della giunzione sigma-rettale è utile controllare l’uretere (foto) onde poter evitare
lesioni accidentali.
Completata
anche questa fase viene effettuata la sezione del retto-sigma con uno stappler
lineare laparoscopico, in modo da separare da una parte il moncone prossimale
colico che verrà abboccato alla cute creando la colostomia definitiva e
dall’altra parte la porzione contenente la neoplasia che sarà estratta per
via perineale. (foto)
Viene
allargata la sede del port, posto in fossa iliaca sinistra, e viene suturato
alla cute il moncone colico prossimale creando così la sigmoidostomia (foto).
La
fase perineale viene eseguita per per via tradizionale.
Si
effettua una incisione circonferenziale attorno all’ano e dopo aver raggiunto
il piano di dissezione preparato per via laparoscopica viene estratto il pezzo
contenente ano, retto e mesoretto per via perineale. Viene posizionato un
drenaggio nella scavo pelvico, suturata la breccia perineale.
La sutura dei ports conclude il tempo chirurgico.
