Intervento di resezione anteriore per via laparoscopica

 Questo intervento viene eseguito per tumori del colon sinistro (discendente e sigma)

L’intervento di resezione anteriore per via laparoscopica viene eseguito con il paziente in posizione di Trendelemburg a gambe divaricate.

L’operatore e l’assistente con la telecamera sono collocati sul lato destro del paziente, l’aiuto sul lato sinistro.

Previo inserimento di sondino naso-gastrico e catetere vescicale, l’intervento inizia con una piccola incisione in regione sovraombelicale attraverso la quale viene introdotto “a vista” un trocar da 10-12 mm. Mediante questo trocar viene insufflata CO₂ fino alla pressione di 10-12 mmHg allo scopo di creare lo pneumoperitoneo necessario per l’intervento chirurgico.

Attraverso questo stesso trocar viene inizialmente introdotta l’ottica laparoscopica 30° onde facilitare l’introduzione degli altri 3 trocars.

Il primo da 10-12 mm in al fianco destro, 7-8 cm a destra della linea xifo-ombelicale.

Il secondo da 10-12 mm in fossa iliaca destra.

Un terzo trocar da 10-12 mm, che verrà utilizzato dall’assistente posto di fronte all’operatore, viene posizionato successivamente in fossa iliaca sinistra.  

Si esegue dapprima una completa esplorazione della cavità addominale alla ricerca di eventuali metastasi epatiche o peritoneali.

 Dopo aver visualizzato l’arteria iliaca destra, si raggiunge l’aorta ove inizia una cauta dissezione fino ad identificare la arteria mesenterica inferiore che viene poi isolata. (Foto)  

Questa manovra risulta notevolmente agevolata dall’impiego di strumenti quali il dissettore ad ultrasuoni che garantisce una maggiore sicurezza nell’emostasi, una minore quantità di fumo ed una mancanza di diffusione di calore alle strutture circostanti.

Una volta identificata ed isolata l’arteria mesenterica inferiore all’origine vengono posizionate delle clips in titanio e  si seziona il vaso.

  L’intervento prosegue con l’identificazione della vena mesenterica inferiore (foto).

  Anche in questo caso vengono posizionate delle clips in titanio (foto)

e quindi si procede alla sezione del vaso stesso (foto).

    La creazione di una finestra al disotto del colon sinistro, sfruttando l’apertura utilizzata per la preparazione dell’arteria mesenterica inferiore, consente l’identificazione dell’uretere di sinistra (foto).

Si procede poi a sezione del retto intraperitoneale con uno stappler lineare laparoscopico.

  Si crea una minilaparotomia di servizio di 6-7 cm in corrispondenza del port in fossa iliaca sinistra. Attraverso questa, protetta dal seeding neoplastico, si estrae il segmento colico prossimale del colon .

  Dopo aver esteriorizzato il colon, si effettua la sezione extracorporea di quest’ultimo, consentendo così l’asportazione in blocco del carcinoma  e dei linfonodi.

Previo il confezionamento di una “borsa di tabacco” viene quindi introdotta l’incudine dello stappler circolare (disegno).

  La porzione di colon così preparata viene reintrodotta nella cavità addominale. Viene richiusa la minilaparotomia e ricreato lo pneumoperitoneo.

Per via trans-anale viene introdotto il manico dello stappler circolare il cui punzone, sotto visione laparoscopica, trapasserà il moncone distale rettale attraverso la sutura (disegno) .

  Dopo aver unito l’incudine ed il manico dello stappler, (foto)

  La chiusura della strumento permette il confezionamento di una anastomosi colo-rettale termino - terminale sec. Knight-Griffen (foto).

Solitamente viene effettuata una prova di tenuta dell’anastomosi mediante l’introduzione per via trans-anale di blue di metilene.

Viene infine posizionato un drenaggio tubulare a livello del cavo del Douglas attraverso il trocar posto in fossa iliaca destra. Il drenaggio viene rimosso 3-4 gg. dopo l’intervento.

Carcinoma del sigma: foto del pezzo operatorio che comprende il colon discendente, il sigma ed il tratto intraperitoneale del retto.